孟繁甦

患者：成某，女，56岁。

主诉：全身乏力1月余，呼吸困难1天。

入院时患者神清，精神差，呼吸稍促，自觉喉中、耳中异物感染、全身乏力，无呼吸困难，无恶寒发热，无胸痛，无腹痛腹泻，二便尚可，恶液质。2019-12-17 17:23由急诊拟“支气管扩张”收入我院综合二科。因神志改变、气促、呼吸衰竭，病情加重于2019-12-18转入ICU。

转入ICU时患者呈嗜睡状，气促，呼吸困难，眼睑浮肿，全身乏力，无胸痛，无腹痛腹泻，二便暂未解。舌淡红；苔薄白；脉弦。查体：T.36.7℃，P.115次/分，R.30次/分，BP.83/62mmHg（去甲肾上腺素维持）。SPO2：65%；呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心律齐。腹平软。舌淡红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：痰培养提示肺炎克雷ESBL(+)，降钙素原明显升高。

中医诊断：肺络张 ?痰浊阻肺

西医诊断：1、支气管扩张伴感染 I型呼吸衰竭 2、感染性休克 3、贫血 4、鼻咽癌放疗后 5、脑出血术后 6、放射性脑病 7、左中耳炎 8.恶液质

转入ICU后立即给予气管插管，呼吸机通气。结合病史、症状及检查结果考虑存在耐药菌感染，故给予广谱抗生素抗感染，并补液、营养支持等治疗。

2019-12-19

患者药物镇静状，全身冰冷，无汗，舌淡，无苔，脉沉细。请赖海标教授查房考虑为阳气衰微，阴寒内盛，急予回阳救逆，予四逆汤：

黑顺片10g? ?干姜10g? ?炙甘草10g

急煎一剂，分次胃管注入。

2019-12-20

患者药物镇静状，肌肤转温，气管插管接呼吸机辅助通气，做纤支镜时支气管内可见大量血性稀痰。赖海标教授查房指示，痰中见血考虑为阳虚不能摄血所致，治以益气养血，温阳止血，予胶艾汤合理中汤加减：

艾叶10g? ?生地黄30g? ?白芍10g

当归10g? ?姜炭10g? ?炙甘草5g

白术10g? ?熟党参 15g

一剂，分次胃管注入。

2019-12-21

患者药物镇静状，气管插管接呼吸机辅助通气，血痰不明显，可吸出淡黄色粘痰，舌淡，脉细弱。赖海标教授指示健脾益胃，培土生金，温化痰饮，改予陈夏六君汤合理中汤为主化裁，患者情况逐渐好转，一周后脱机自主呼吸。

结果：

治疗过程中，虽然多次痰培养耐药菌，但考虑此时致病菌已经转为定植菌可能性大，故逐渐停用多种抗生素，以中药调护为主。病情好转后于2020-1-8转出至普通病房。后因下消化道出血再次转入ICU。按照相关科室会诊意见，下消化道出血考虑为前期感染导致肠粘膜糜烂，未进行镜下治疗，中药给予黄土汤加减治疗。患者病情再次稳定，无血便，鼻导管吸氧，目前中药给予调和脾胃为主。

心得体会

此例病人和以往赖海标教授查房病例类似。患者虽然表现为标实，但正虚是根本，症见全身冰冷，舌淡无苔，脉沉细。考虑为少阴阳气衰微，阴寒内盛，故急予四逆汤回阳救逆。药后阳气恢复，肌肤回暖。后来患者痰中带血，治以温阳固摄，健脾益胃，以胶艾汤合理中汤加减。用药后血痰消失，以黄色粘痰为主，治疗以健脾益胃，培土生金，温化寒痰，予陈夏六君汤合理中汤为主化裁，患者情况逐渐好转。本案病证复杂，需要辨明标本虚实，分清轻重缓急，才能取效。

赖海标教授按

本案患者病情危重，基础病多，如支气管扩张伴感染、I型呼吸衰竭、感染性休克、贫血、鼻咽癌放疗后、脑出血术后、放射性脑病等，首次会诊时患者全身冰冷，舌淡脉弱，属脱证，为少阴阳衰，阴寒内盛，急予回阳救逆，方用四逆汤，急煎胃管注入，次日早上查房见患者阳气回复，肌肤转暖。二诊用胶艾汤加炮姜温阳益气，补血止血。后来多次调整方药，均是围绕补益脾胃，培土生金，温化痰饮立法，最后成功脱机，全身情况日渐好转，转至普通病房继续治疗。

本案辨证治疗有两个要点：

一是首诊阳脱，全身冰冷，急需固护阳气，温阳散寒。作为重症病区患者，都是危重症，阳气多虚衰。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”说明阳气对人体生命活动的极端重要性。二是需时刻固护脾胃。脾胃是后天之本，气血生化之源，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃功能好，就有生存的希望。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。治痰先治脾，培土以生金，是本案治疗需注意的辨证思维主轴，随症加减则是枝叶。

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