赖海标教授经方治疗失眠恶梦一例
发布人：蔡敏珊
更新时间：2020-03-02
患者：刘XX? 女，30岁，护士，2020-2-13首诊
主诉：失眠恶梦多反复2年。
现病史：近2年来难入睡，恶梦多，口干苦，双侧小腿下半段及踝关节经常胀痛。近5年来月经量逐渐减少，色暗。10余年来反复头皮痒头屑多，全身多处风团瘙痒，多在下午3-4点（上班时）或晚上8-9点（休息时）发作，2小时后会自行消散。
体格检查：
中等身材，舌淡红，苔薄，脉沉缓。
辅助检查：
平素体检未见明显异常。
治疗经过：
赖海标老师考虑患者肝郁血虚，虚风内扰，治宜疏肝理气，养血祛风，方用小柴胡汤合防己地黄汤：
北柴胡10g? 黄芩10g? 法半夏10g
熟党参10g? 甘草 5g? 桂枝10g
生地黄60g? 防风10g? 防己10g
黑枣15g? ?黑顺片5g? 大黄5g
黄芩片10g? 黄连5g
7剂，每日1剂，水煎温服。嘱患者自加黄酒20ml。
一周后复诊，患者诉头皮痒头屑多明显减轻，全身多处风团瘙痒好转，入睡容易，梦减少，已无恶梦，稍口干苦。舌淡红，苔薄，脉沉缓。
心得体会：
本案老师临证时详细询问患者症状及病史，患者平素睡眠差，难入睡，恶梦多，口干苦，属少阳胆郁，为小柴胡汤证。患者近5年来月经量逐渐减少，色暗，考虑患者为护士，经常夜班，肝血暗耗，属阴血亏虚证。近10年皮肤起风团，红疹瘙痒，考虑血虚风扰，以防已地黄汤养血清热，祛风止痒。两方合用，仅去生姜一味药，意在防生姜辛温发散，未用止痒药而痒自止，诸症已经逐渐改善。因患者病程长，需要一段时间调理，后续跟踪随访。 小柴胡汤，为和解少阳的代表方剂。当太阳表邪不能在太阳解后，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，邪气结于少阳胁下。小柴胡汤之柴胡散外邪，半夏降浊阴，黄芩清内热。小柴胡汤妙在参、草、枣，三药能强壮脾胃、使得气血充足，既能祛邪外出，又防止邪气乘虚入内，正合“正气存内，邪不可干”之意。 防己地黄汤首见于《金匮要略·中风历节病篇》，原方主治“病如狂状妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。原方中防己、防风、生地黄、桂枝及甘草五味药，其用法是“以酒一杯，渍之一宿，绞取汁；生地黄二斤，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和，分再服”。方中重用地黄，滋补真阴，凉血养血；防己搜风除湿；防风、桂枝能调和营卫，解肌疏风，甘草具有调补脾胃，助脾胃生化。从组方可见，防己地黄汤并非单纯治疗病“如狂状妄行”，凡属“血虚受风”均可化裁使用。
赖海标按：
本案辨为肝郁血虚，虚风内扰，方用小柴胡汤合防己地黄汤，效果明显。防己地黄汤具有滋阴凉血、熄风通络之功，后世“地黄饮子”、“犀角地黄汤”等方，便是由此方衍化而来。本方所针对的证候是以血虚生热，热扰心神为主要病机的，生地具有清热凉血的功用，取其养血熄风，“血旺风自灭”之理，故方中生地用量最重。方中的地黄以“干地黄”即现在的生地黄较为妥当，若用新鲜的生地则不宜与其他药同煎，可将其捣烂取汁，与其他煎取之药液兑服。中医认为肝藏血，“肝为风木之脏”，故用少量防风以散肝经郁热；防己苦寒泄降，利水清热，味辛能散，兼可祛风，《千金方衍义》并谓其能“逐痰气”；桂枝行血和营，并能“通其关窍”；甘草和胃补中，兼调和桂枝、地黄寒热之性。诸药配伍，共奏滋阴降火、养血熄风之效，使郁热得泄，神识自安。
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