桃核承气汤证初探
发布人：蔡敏珊
更新时间：2020-03-06
桃核承气汤是《伤寒论》下焦血热互结的代表方。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。
桃核承气汤由调胃承气汤加活血祛瘀的桃仁和治气上冲的桂枝组成，胡希恕先生提出桃核承气汤是治疗调胃承气汤证气上冲并有瘀血者。
膀胱蓄血证是指邪热与血液结于下焦，并不是指血热结于膀胱这一脏器，而是指膀胱所处的下焦部位。“其人如狂”，是因为瘀热互结，导致入血分之邪热上扰心窍，故使人精神失常。如果“血自下”，即瘀血随大便排出，则瘀热也随之而解，故不再出现神志失常。若瘀热入血分并上扰心窍，则可能发生神志改变。
临床上曾遇到一个病例：患者男性，44岁，因“腹胀、乏力2天，加重伴意识不清7小时”于2019-12-08 02:05由急诊收入我院。患者意识不清，躁动不安，身目黄染，舌红，苔黄，脉数。初步诊断为：“慢性加急性肝功能衰竭，肝性脑病。”患者身目黄染，色较鲜亮，舌红，苔黄，脉数，考虑为阳黄。患者神志不清，烦躁，不能配合对答。除了湿热内蕴之阳黄外，考虑存在瘀血证，故用茵陈蒿汤合桃仁承气汤治疗，用药后第一天神志即有好转，第二天神清，对答切题。
《伤寒论》中涉及血瘀的方子还有不少，如桂枝茯苓丸及抵挡汤、抵挡丸。原文如124条：“太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂，血证谛也，抵当汤主之。”抵挡汤由桃核承气汤加减而成，同具破血下瘀之功，治疗瘀热互结于下焦的蓄血症。桃核承气汤证属瘀血初结之时，浅而轻，少腹急结为自觉症状，此时尚有下通之机，待表解后方可攻里，为逐瘀缓剂，服后微利，不一定大便下血。抵挡汤证为瘀结日久，深而重，少腹硬满兼有他觉症状，此时已无下通之机。
还有治轻症血瘀证之桂枝茯苓丸出自《金匮要略》：“妇人妊娠病脉证并治第二十”，原文“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动于脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，是为君药；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消癜，用之为臣；丹皮、芍药味苦而微寒，即可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消瘀之功，健脾益胃，以扶正气，均为佐药。诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块之功，使瘀化癥消，诸症皆愈。三方比较，桂枝茯苓丸、桃核承气汤及抵挡汤的活血祛瘀作用逐级增加。
赖海标按：
? ? 通过类方比较，是了解经方汤证的有效方法之一。桂枝茯苓丸、桃核承气汤及抵挡汤，均是活血化瘀之方，三方的活血化瘀作用逐渐增强，神志改变也是逐级明显：神志正常、其人如狂、其人发狂。抵挡汤雄浑力猛，临床使用机会不是太多，而桂枝茯苓丸和桃核承气汤则是临床常用经方。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁组成，具有通调血脉、活血化瘀之效，原用于治疗妇人癥瘕。桃核承气汤出自《伤寒论》，由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草组成，具有泻下郁热、活血散瘀之功，是郁热瘀血结于下焦之主方。两方虽然主治有别，但均有活血化瘀之功，且方中都有行血而不破之桂枝和破血而不行之桃仁，二药配伍对活血化瘀起着重要作用，如有热象过重时可少用或不用桂枝。临床中见气滞血瘀，脉络痹阻之证，可考虑用以上两方治疗。但桂枝茯苓丸偏温，宜用于血瘀偏寒者；桃核承气汤偏寒，宜用于血瘀偏于热者。
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