小陷胸汤证初探
发布人：蔡敏珊
更新时间：2020-03-13
《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸汤方：黄连一两，半夏半升（洗）瓜蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药煮取二升，去滓。分温三服。
小结胸汤主治热实结胸之轻证，病变在心下胃脘部，病位局限；按之则痛，不按不痛（临证虽也有不按也痛者，但远比大结胸疼痛拒按，手不可近者的程度轻）。之所以说其为热实结胸之轻证，是与大陷胸汤相比较而言。大结胸证也为水热结实，病位较广，邪结深重。由于是热实轻证，故不宜泻热逐水破结，而应清热涤痰开结。方中方中黄连苦寒，清泄心下热结；半夏辛温，祛痰涤饮开结，两味合用，苦降辛开，而善治痰热互结之证。瓜蒌清热化痰，宽胸散结，既能配黄连清泄热邪，又能协半夏化痰开结，三药合用，相辅相成，使痰热各自分消，结滞得以开散。
抓住小陷胸汤证的方证“痰、热、结” 特点，对于临床使用该方，意义较大。《内台方义》记载，小陷胸汤治心下结痛，气喘而闷者。《丹溪心法》介绍，治食积及痰壅滞而喘急者，为末糊丸服之。《张氏医通》说，凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，唯手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤治之。可见只要是痰热互结，都可使用该方。
现举例赖海标老师使用小陷胸汤病案：
现举例赖海标老师使用小陷胸汤病案：
患者：赵某，男，61岁。
主诉：反复尿频尿急5个月。
现病史：近一年来症状进行性加重，尿频尿急，排尿等待，尿线中断，胸闷胀痛，咽喉不适，反酸，呃逆，口干口苦晚上明显，睡眠差，平时少汗。舌红，苔稍黄腻，脉弦数。
胃镜检查提示：反流性食道炎，反流性胃炎
西医诊断：前列腺增生 反流性胃炎反流性食道炎
老师考虑为少阳阳明合病，予大柴胡汤合小陷胸汤加减：
北柴胡10克? ?黄芩10克? 姜半夏15克
生姜15克? ? 黑枣15克? ?枳实(蒸)10克
熟大黄5克? ?海螵蛸15克? 瓜蒌皮15克
黄连 5克? ? 土牛膝 15克??
每天一剂，温分服。
患者除了胸闷胀痛、口干口苦等少阳证，伴有咽喉不适，反酸，呃逆等症，考虑为痰热互结于心下，予大柴胡汤合小陷胸汤清热化痰，下气散结，药后患者症状逐渐缓解。
老师临证时指导我们，临证使用小陷胸汤，需要与大陷胸丸、大陷胸汤鉴别。柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒论注·陷胸汤证》已作清晰比较：“结胸有热实，亦有寒实。太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸中结硬，外内无热证也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉。心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之症。然其脉其症，不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤，是谓治病必求其本耳。”
小陷胸汤也需要与三泻心汤鉴别。“心下痞”多治以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。《伤寒论》第149条，从病入少阳误用下法的三种转归及与结胸证对比的角度，论述痞证的辨治。伤寒五六日，出现“呕而发热”者，是外邪已入少阳，属小柴胡汤的适应证。若以他药误下，则可出现三种转归：一是柴胡证仍在，仍可与小柴胡汤。二是误下邪热内陷，其中又有两种情况：①若热与痰水互结，则形成心下满而硬痛的大结胸证；②若邪陷心下，胃气呆滞，湿浊壅聚，则形成痞证。治当辛开苦降，和胃消痞，宜半夏泻心汤。临证是需要辨明结胸证的硬痛与痞证的但满不痛，才能准确用药。
赖海标按：
小陷胸汤证的病机是痰热互结于心下，治宜清热涤痰，开畅气机，宽胸散结。方中以瓜蒌实（包括瓜蒌皮和瓜蒌仁）清热涤痰，宽胸散结，且具润燥滑肠之功，开痰火下行之路而畅气机，为主药。黄连泻热降火，清心除烦，助瓜蒌实泄热降浊；半夏降逆和胃，燥湿化痰，开结消痞，助瓜蒌实涤痰宽胸。半夏与黄连并用，辛开苦降，通畅气机，共为辅药。全方三味相合，涤痰泄热，开降气机，使郁结得开，痰火下行，结胸自除。
小陷胸汤与大陷胸汤均为伤寒误治，邪热内陷而与痰（水）互结的结胸病而设。但小陷胸汤主治痰热互结心下的“小结胸病”，病变部位较窄，仅在心下，按之则痛，病情较轻；而大陷胸汤主治为水热互结胸腹的“大结胸病”，病变部位较宽，自心下至少腹，硬满而痛不可近，病情较重。故小陷胸汤之用黄连清热，轻于大陷胸汤之用大黄泻热；小陷胸之用半夏化痰，缓于大陷胸之用甘遂逐饮；小陷胸之用瓜蒌润利，弱于大陷胸之用芒硝攻下。因此，小陷胸汤为清热涤痰之剂，而大陷胸汤为泻热逐水之方，两方虽病机证治相近，但轻重缓急有别。
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