名医治真热假寒经验谈
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-07-09
原创 赖海标 赖海标经方医学工作室??
医案
先来看三例冷得出奇的奇寒怪病：
明代名医戴原礼医案：松江人诸仲文，极度畏寒，即使盛夏也要穿棉衣，饮食要烫热才能下咽，微温的则食入即吐。脉数大不弱。曾服胡椒炖母鸡，每天三次，结果畏寒更重。戴原礼认为胡椒生火，母鸡助痰，对本病有害无益。于是用大承气汤通腑泄热，服药后一昼夜腹泻二十多次，畏寒病症减去大半，后饮用黄连导痰汤加竹沥水，完全痊愈。（节录自明代徐象梅《两浙名贤录》）
明代名医李士材医案：吴文邃，眩晕三年，虽然寒战起鸡皮疙瘩，但不喜饮热汤，到了夏天也喜欢烤火，躺在床上须盖几张棉被，屡服干姜、肉桂等温热药，毫无疗效。脉浮按细小，沉按坚搏，考虑为湿热内蕴，不能宣越所致。用金花汤（黄芩、黄连、黄柏各等分）加柴胡、甘草、生姜，乘热饮用，一剂即恶寒大减，二剂后不需烤火，后以人参汤、六味地黄丸等进退，两月后痊愈。（节录自清代魏玉璜《续名医类案?恶寒门》）
当代名医干祖望医案：税务局青年职员，奇寒七载，冬天棉衣难温，坐在暖气室内不敢出门一步，夏天不能吃西瓜，须在无风无冷处度过盛暑。七年来所服药方，都是细辛、肉桂、炮姜、附子、鹿角胶、鹿茸之类，但总难生温，一周不服温药，即寒冷难以度日。面白无华，较为消瘦，舌苔质俱白，脉细。有一特征，两掌心烧灼如焚，十分难受，体温正常。当时难于处方，为了审慎起见，嘱他明天再来。想了一晚，翌日方用葶苈大枣汤。两剂入腹，重盖的大棉被揭去两条。五剂后，病者自谓“全身舒服而温暖”了。复诊改用白虎汤，竟毫无效果。什么原因？再三思索，终于明白：葶苈大枣汤是宣泄肺经的，肺主皮毛，久困之热，通过汗孔而逐出体外，而白虎汤是清阳明胃热的，门路不对。因此复用宣肺清热之法，调理而愈。（节录自干祖望《茧斋医话?捕捉》）。
以上三个医案有共同特点：一是奇寒，极度怕冷；二是病机相似，真热假寒，热郁于内，阳气不能外达，所以身寒难耐，即所谓“热深厥亦深”。三是用温热药无效，改用寒凉药而愈。
启示
对我们临床辨证施治有何启示？我想有如下几点：
启示一：阴阳可转化。
阴阳代表相互对立的两个方面，阴阳双方相互依存、相互化生、相互为用、相互制约。阴极必阳，阳极必阴，物极必反，事物发展到一定程度会向着相反的方面发展，如大旱之后多大涝，寒到极点会慢慢转暖，暖到极点又会转冷。
启示二：注重辨假象。
宋?苏轼《求医诊脉说》说“至虚有盛候,大实有羸状”,大虚可能表现出假的实象，大实也可能表现出假的虚象。金元四大家之一刘完素也说“火极似水”，热到极点，有时可表现为寒象。因此，临床上如用热药无效时，不妨改变一下思路，试一下用寒药，或可柳暗花明。
启示三：重视抓主症。
主症是指对诊断有重要帮助的证候，往往能引出病机。在一派寒象之中，医案一中的“脉数大不弱”，医案二中的“不喜饮热汤”，医案三中的“掌心烧灼”，均是与寒证不符的临床特征，加上之前用热药无效，因此这些“蛛丝蚂迹”要引起重视，它们有可能是引出病机的主症。
启示四：重视辨病位。
病位，即疾病发生的所在。辨识病位，是中医辨证的重要过程。同是火郁证，要看热在何处。医案一伏热郁阳明，故用大承气汤通腑泄热；医案二湿热郁于少阳，故用金花汤加柴胡、甘草、生姜，既疏泄宣畅，又清热利湿；医案三热郁肺经，用葶苈大枣汤宣泄肺热。干祖望教授在本案特别指出，先用宣泄肺热有效，改用白虎汤无效，复用宣肺法又有效，引人深思。
世界纷繁复杂，表里不一的情况时有出现，在临床诊治过程中也是如此。所谓真热假寒，是指内有真热而外见假寒的症候，多由阳热内盛，格阴于外，阳气内闭而不能布达四末，故其外表四肢很凉甚至厥冷，恶寒严重，神识昏沉，面色紫暗，脉象沉迟等似为阴寒证的表现，但其本质为热，细问之下，可能发现患者胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉搏有力等实热证的表现，之前治疗有用热药无效甚至加重的病史。
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