许叔微治虚热不寐证
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-02
原创 赖海标 赖海标经方医学工作室??
许叔微（1079～1154年），江苏仪征人，南宋医学家，经方派创始人之一。曾为翰林学士，人称许学士。著《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》、《普济本事方》、《仲景脉法三十六图》等。清代名医叶天士奉《普济本事方》为至宝，视同“枕中秘”，民国名医张锡纯誉之为“海上仙方”。
许叔微医案：
? ? 陈姓士人，初得病，身热，脉浮，自汗，医者麻黄汤汗之。发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风证强责汗之过也。仲景云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。”予先与猪苓汤，次投之以当归、地黄、麦门冬、芍药。乌梅之类为汤。饮之，不汗而愈。《黄帝内经》曰：“卫气者昼行阳，夜行阴。”卫气不得入于阴，常行于外。行于外则阳满，满则阳跷盛而不得入于阴，阴虚则夜不得眠也。今津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，阴无所归。其候如此，故以当归、地黄补血，用乌梅以收之，故不汗自愈。（以上摘自宋·许叔微《伤寒九十论》）
按语：
一位姓陈的读书人，刚开始得病，出现身热，脉浮，自汗等症，但医生误用麻黄汤发汗。药后发热更加严重，还出现夜间不得眠，头重，烦闷，心悸等症。本来是太阳表虚证，误用强大发汗剂所致。仲景在《伤寒论》71条中说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，其人欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。”先予猪苓汤，次投当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为汤。服上药后，不汗而愈。
本案有如下几点值得酙酌:
一是初诊误诊问题。
案中先言明患者为“士人”，即读书人，书生。医生在问诊时常问及患者工作性质，并非无事找事的，因可能与辨证有一定关系。如农民风吹日晒，皮坚肉厚，多体质较好；官员忧国忧民，思虑过多，多阴血暗耗；白领冬暖夏凉，久坐少动，多体质孱弱，等等。书生脸白体弱，不禁风寒，本有“自汗”，仍用麻黄汤强发其汗，过汗伤津，阴不制阳，以致出现夜间不得眠，头重，烦闷，心悸等症。
二是过汗后，为何有人伤阳，有人伤阴？
中医认为，“汗血同源”，“津汗同源”，如果素有阳虚，则过汗后多见阳虚；如素有津亏，则过汗后易见阴虚。本案患者可能为瘦人，阴津素虚，过汗后津血更亏，虚热内生。
三是为何用猪苓汤？
猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成，治疗水热互结证，有利水、养阴、清热的功效。本案阴津本就不足，为何还要利尿？猪苓、茯苓淡渗利水，滑石、泽泻清热利湿，意在引热从小便出，使邪有出路；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利再伤阴津。方中诸药体现了利水不伤阴、滋阴不碍湿的配伍特点。热除后，继投当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类滋养阴血，引阳入阴，“阳入于阴则寐”。
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