?黄娜娜 赖海标经方医学工作室??
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患者范某，女性，62岁，门诊病例，初诊日期：2021年6月7日，主诉为“左小腿疼痛不适几年”就诊。既往有高血压病史，规律服用药物控制，既往腰椎CT检查发现有腰椎间盘突出（未见报告单）。
来诊症见：左小腿疼痛不适，疼痛性质无法描述，以小腿后侧及两侧部为主，疼痛位置不固定，用手拍打后疼痛可缓解，无下肢麻木，两侧膝关节处较僵硬，无疼痛，蹲下站立时需缓行。平素易感疲倦，自觉精力差，多汗，以头部为主，汗出后不恶风，怕热（夏天需待空调屋方能控制出汗），夜晚怕冷（空调屋需盖厚棉被）。不喜喝水，若渴则喜饮热水，口中异味，无口干、口苦，纳眠可，长期小便少且频，夜晚达5-6次，大便基本正常（仅食寒凉食物后出现腹痛腹泻）。
中医四诊：患者老年女性，体型臃肿，面色黄暗，讲话有口气，舌体胖大舌质淡红苔白腻，舌底部有瘀络，脉沉细涩。
西医诊断：肌纤维变性？
中医诊断：痹证
中医证型：肝肾不足，营血虚滞
治法：补益肝肾，益阴和营，舒筋通络
方药：六味地黄汤和桂枝加芍药汤加减，拟方如下：
泽泻40克? ? ?熟地20克
山茱萸20克? ? 山药20克?
茯苓15克? ? ? 丹皮15克
桂枝10克? ? ? 白芍30克
牛膝10克? ? ? 当归10克
鸡血藤30克? ? 伸筋草30克
炙甘草10克? ? 大枣15克
生姜10克
七剂煎服? ? ?
2021-6-15二诊：
小腿疼痛不适明显减轻，出汗减少，小便频缓解，尤其是膝关节自觉轻松很多。患者说“几年了从没有这么舒适过”，并继续表达 “现在也没那么怕热了，白天可以不在空调屋，夜晚空调也不用开太低温度了”。喜悦感激之情溢于言表。尤其令她惊讶的是，自己小便频已几十年了，以前一直怀疑是生产后导致，没想到吃了药也缓解了，竟不敢相信这是中药的效果。强烈要求继续服用上述药方。查：舌体舌质同前，苔已转薄白。遂守上方7剂。
2021-6-30 三诊：
上证好转，停药几天后自觉双腿不似吃药时轻松有力，故要求再服用。考虑小便频已缓解，遂上方改熟地40克，泽泻20克。予7剂以巩固。
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按：?
本案以单侧下肢肌肉疼痛为主，既往检查虽有腰椎间盘突出，若诊断 “腰椎间盘突出症”，有待牵强，若归为中医“腰痛”亦不妥。中医学认为痹证是指由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络,气血运行不畅,引起以肢体关节或肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木, 甚或活动不利为主要症状的病证[1]。因此本案可归为“痹证”范畴。只是临床常见的痹证多以关节病变为主，以局部肌肉为主的较少见。中医内科学指出邪气痹阻经脉是痹证的根本病机。相较于常见痹证一般局部会有特异性症状便于辨证，而本案病变外部无异样，因此辨证需从辨病辨症相结合为主。
患者年六十有余，久病，“平素精力差，易感疲倦，膝关节僵硬，蹲下站立时需缓行”表明患者已有精血亏损，筋脉失养之证。肝肾精血不足，则阴虚发热，出现怕热，头部多汗，汗出后不恶风等虚火上浮，津液外泄证。虚火炼津成痰，“津血同源”，津液化成痰而不生血，势必加重精血枯竭。夜间阳虚阴寒甚，从 “渴则喜饮热水，怕冷，夜尿频”等症则印证阴血亏虚，肾气不足是根本，是导致阴火上升的根源。肝肾不足则脾土易被克伐，肾阴亏损必会导致肾阳的损耗，脾肾虚久则膀胱气化不利，引起津液代谢障碍，出现“口不渴、口中异味，小便少频、食寒凉食物后出现腹痛腹泻”等气虚湿阻症状。该案寒热交错、虚实夹杂，故患者临床症状表现矛盾，出现“夜晚开空调盖厚棉被，白天出汗久居空调下”等不良现象。患者本身精血亏虚，正虚卫外功能不固，汗出后肌肤腠理开泻，又久居阴寒环境下，极易招致风寒湿等外邪侵入，外邪与内在湿邪痰浊痹阻筋脉肌肉之间，致营卫行涩，经络不通，故出现 “反复肌肉疼痛不适”的症状。《素问·痹论》[2]提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。?
综上所述，结合望诊及舌脉之象，该案应辨证为肝肾不足，营血虚滞之证。其病因病机为：患者久病，年老体虚，致阴精亏损，阴虚发热，阴火上升头部致津液外泄，虚火炼津成痰，津液化成痰而不生血，势必加重精血枯竭。阴损及阳，阳气不足致津液代谢障碍，痰浊水湿流于经脉。精亏津液失调，则营虚卫外功能不固，致风寒湿外邪内侵，内邪与外邪痹阻经脉之间，久而成痹。究其本源，乃正气不足为本，故扶正补虚是该案的核心治法。病证既明则辨方药。患者虚火上浮为标，肾水亏虚为实，故方选六味地黄丸；兼有“营血虚滞、腹满时痛”的桂枝加芍药汤证，故两方合用加减。
六味地黄丸出自宋代钱乙著《小儿药证直诀》，是以《金匮要略》中肾气丸减附子、肉桂而成，当时原方主要用于小儿病证。后世医家们经过临床实践发现并扩大了六味地黄丸的适用群体和施治范围。薛己认为六味地黄丸可同补足三阴经，因肾水匮乏则水不能涵木，肝木阴虚火旺易克伐脾土，故可在补肾阴的同时达到三阴同补的目的。其在《外科枢要》中提出六味地黄丸为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂” [3]。赵献可认同薛己的观点，并认为六味地黄丸可以“养气滋肾，制火导水，使机关利而脾土健实”[4]。原方中熟地用至八两为君，同山茱萸、山药相配以肝、脾、肾三阴并补，是为“三补”；泽泻、茯苓、丹皮利水行湿、清泄虚热是为“三泄”，该方配伍严谨已成共识。我在《小儿药证直诀》原文中未看到君臣变化，唯在汪昂《医方集解·补养之剂》[5]中介绍六味地黄丸时，附钱氏加减法：血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山茱萸为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓为君；小便淋沥，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，丹皮为君；脾胃虚弱，皮肤干涩，山药为君。言为君者，其分用八两，地黄只用臣分两。 本案患者小便量少且频，故遵照以上钱氏加减法，易熟地改泽泻为君，熟地为臣。是故拟方中泽泻用量40克，熟地20克，结果效如桴鼓，患者小便频症状明显缓解。本人在临证使用该方时按照上述加减法，均收到明显效果，因此该说法确值得大家商榷学习。
桂枝加芍药汤出自《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”仲师在桂枝加芍药汤证的主症“腹满时痛”后自注云“属太阴也”，可知本证系太阴脾证。桂枝加芍药汤是以桂枝汤基础上倍用芍药量而成。《神农本草经》记载"芍药苦平，治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。"张仲景在《伤寒论》62条中，治疗汗后荣阴不足致身痛、脉沉迟者，亦是用桂枝汤调和荣卫，加大芍药用量以增强和荣益阴之功。在临床实践总结中有学者研究发现桂枝加芍药汤证的病机是脾阴虚所致，祝谌予曾明确指出本方主治平素脾胃虚弱，阴液不足所致的大便干结[6]。亦有学者认为白芍用量倍于桂枝，取白芍酸敛，制桂枝辛散之性，故此方重在养阴和阳，而无桂枝汤发汗散邪之效[7]。故本案应用该方就是取其充实营血、滋养脾阴之意，这与六味地黄丸滋阴补脾的功效有异曲同工之妙。 因病在下肢、久病必虚瘀并存，故加牛膝引血下行；当归、鸡血藤活血补血；伸筋草舒筋活络。与以泽泻为君的六味地黄汤共凑补益肝肾，益阴和营，舒筋止痛之效。
本案表象纷繁复杂、隐曲难辨，然通过详细的问诊，细致的诊察，仍透过蛛丝马迹分清了表象看出了本质，寻找到了真相所在，这是成功的关键。本案虚寒症状明显，舌象显现的亦为标症，让人易为假象所惑。若辨证不明，则用药差之千里。因此临证当四诊详参，病症结合，分清主次，丝丝入扣，切中病机。视辨证为“中医之魂”，我辈当勉之。
参考文献：
[1]周仲英,薛博瑜. 周仲英实用中医内科学[M]. 北京:中国中医药出版社,2012:12.
[2]田代华整理．黄帝内经· 素问［M］．北京：人民卫生出版社，2005：164-167．
[3]盛维衷. 薛立斋医学全书[M]. 北京: 中国中医药出版社,1999:288.
[4]赵献可. 医贯[M]. 晏婷婷, 校注. 北京: 中国中医药出版社,2009:39-110.
[5] 汪昂,苏礼等整理.医方集解[M]．北京：人民卫生出版社，2006：1-5．
[6]祝谌予．若干古方之今用[J]．中级医刊，1979，45：8—9．
[7]聂文彬．桂枝加芍药汤治疗不安腿综合征20例[J]．环球中医药，2013，5（6）：359-360。
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