原创 王秉道 赖海标经方医学工作室?
患者苏某，男，85岁。因“言语不利、左侧肢体乏力2日。”于2021年5月8 日14:27由急诊拟“脑梗塞” 收入院。
患者入院时肢体乏力，尿频，咳嗽痰多，经改善循环、抗感染及积极康复治疗，患者病情好转，肢体乏力恢复理想，可扶持行走，唯尿频症状越来越重，到后来夜间小便达十一、二次，伴尿痛，早晨查房时患者及家属均痛苦万分、满脸疲倦，尿分析第1次白细胞阴性，第2次白细胞9个/ul，西药全程用左氧抗感染，后加用非那雄胺片、坦索罗辛缓释胶囊，请泌尿科会诊后加索利那辛，中药初用星蒌承气汤，继用黄连温胆汤，后用八正散，尿频、尿痛无丝毫改善。
2021年5月17日查房症见：
患者精神疲倦，面色潮红，自诉目前最痛苦就是尿频、尿急，每次小便均伴有明显尿道疼痛，夜间小便十余次，无法安睡，晨起喉中有黄粘痰、难咳出、量少，大便干，每次需用开塞露，舌红苔黄厚腻中心略黑（当时未留图片），脉滑有力，腹肌稍紧张、下腹深压有痛感。无恶寒发热、异常汗出，纳可，因担心小便故少饮水。
辨证：下焦瘀热阻滞
处方：大黄牡丹汤加减：
熟大黄10g? ?牡丹皮15g
燀桃仁10g? ?冬瓜子30g
芒硝5g? ? ? ?车前草5g
赤芍10g? ? ? 金银花15g
石菖蒲10g
上方加水800ml煎至200ml，温服，一日一剂。（5剂）
2021年5月18日患者仍愁容满面，诉夜间小便7-8次，2021年5月19日患者喜诉小便仍有7-8次但无尿痛，2021年5月20日夜间小便4次，无尿痛，2021年5月21日患者已觉小便无不适，大便正常无腹泻，要求出院，遂予办理带药出院，从17-21日患者已从舌红苔黄腻变为舌淡红苔薄黄（见下图）。
按：
该患者服用中药汤剂基本达到2剂知、5剂已，关键点在辨证及选方。清代名医林佩琴言“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证”，对于尿频、尿急、尿痛很多人会用八正散、猪苓汤，取其利水通淋之效，但本案用过八正散却无效，最终用大黄牡丹汤捷效，其原理在于八正散、猪苓汤治水分，大黄牡丹汤治血分。
如何识别病在血分（在本案主要指瘀血），本案患者没有出现肌肤甲错、唇萎舌青、烦满、口燥等典型的瘀血症状，如何想到瘀血病变。考虑如下：
1.这个患者的尿频有个特点就是尿痛明显，痛有定处？单靠尿痛辨证瘀血确实牵强，但患者经通腑、化痰、清热、通淋等法均无效，可考虑从瘀血入手。也符合仲景治疗疼痛的思维，如：“产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之。”
2.《伤寒论》257条“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥。至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。”此条仲景示人热证当下而已下不解，能吃而不大便就不是燥屎，而提示有瘀血。
《伤寒论》203条: “今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”按此理本案患者小便数少当大便正常，但现实却是干结难解，结合257条原理推断考虑，津液入胃，故不存在燥屎形成的条件，而反不大便，当为瘀血。
3.笔者发现仲景治疗腹腔病变很多时候考虑瘀血，如当归芍药散、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、温经汤、下瘀血汤等，出现发狂但伴有少腹急结时选用桃核承气汤、抵挡汤，并明确提出“血症谛也”。可能与人体腹腔脏器多、血液循环复杂有关，更容易受到生理病理包括外力压迫等影响导致瘀血形成。甚至笔者以为承气汤证出现的谵语都是燥屎内结，腹腔压力增高压迫血管或者血液循环受到邪毒影响，血分病变而出现的神经系统症状，方中大黄除泻下通腑，还有解毒化瘀的妙用。
基于上述分析，考虑下焦瘀热，因没有神经系统症状，故不用桃核承气、抵挡等方，而选用局限腹腔瘀热的大黄牡丹汤。方中大黄泻下瘀热之毒，《珍珠囊补遗药性赋》谓其能“定祸乱而致太平,因名之日将军”，赞其斩关夺隘而锁定胜局之威猛。仲景治疗腹部疼痛除用芍药缓解止痛之外最常用就是用大黄化瘀定痛，如279条:本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。山西名老中医朱进忠妙用大黄治疗崩漏、胃下垂、腹痛等症，数剂即愈，阅之精彩，其要点就是触诊有腹部疼痛。本案患者腹肌稍紧张、下腹深压有痛感，用大黄应当对症。芒硝软坚散结、助大黄荡涤瘀热，桃仁、丹皮、赤芍凉血散血，冬瓜子散结消肿，车前草清热利尿、凉血解毒，金银花清热解毒，石菖蒲化湿解毒止痛。
以治疗肠痈的大黄牡丹汤治疗小便频急痛，症状不同但机理相同，方与证和，故效如桴鼓。
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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