原创 丘奕文 赖海标经方医学工作室??
伍某，男，46岁，2021年5月24日微信初诊。
患者10年前远赴美国，因要在美国立足，身兼两份工作，操劳过度，每日只睡4小时，今年诊断为溃疡性结肠炎（全肠型），每天腹泻15次左右，多数为水样便，带血，便前腹痛，便后缓解，伴关节疼痛、脚肿。美国医生予口服肾上腺皮质激素60mg，症状非但未见缓解，腹泻反而有加重趋势，因在美国就医困难，需预约6周后方能回医院复诊，其家人诉“就像在等死一样”，故微信求诊于余，希望中医药治疗。
问其纳可，眠差，半夜每隔一小时左右即如厕，无恶寒，观其舌淡暗胖，苔白，边有齿印
【辨证】湿毒内陷，寒热错杂，气机逆乱，血水不利。
【辨证思路】《黄帝内经》病机十九条云：“暴注下迫，皆属于热”，患者大便日解10余次，且带血，可见湿热下注，热迫血行。然舌质淡胖，操劳过度，根源当为脾虚无力运化水湿。便前腹痛，便后痛减，则可推厥阴肝经风木不舒。脚肿、关节痛，当为“血不利则为水”之故。总体来说，本病寒热错杂，虚实夹杂。
【治法】治疗上当急则治标，先急以逆流挽舟法，升阳除湿，行气调血。
【方药】荆防败毒散合乌梅丸加减，处方如下：
荆芥炭5克? ? 乌梅炭15克
防风5克? ? ? ?羌活5克
独活10克? ? ?苍术15克
白芷10克? ? ?桔梗12克
仙鹤草30克? 木香10克（后下）
马齿苋30克? 当归5克
炙甘草5克? ? 黑枣3枚
生姜3片
共3剂，四碗水煲成一碗，翻渣，早晚各一次，饭后喝。
5月28日二诊
现腹泻次数减少，一天解7-8次大便，拉血减少，脚肿较前消退。舌淡暗胖，苔微黄腻，边有齿印。
【辨证思路】现暴注下迫之势已挫，治疗上当逐渐增加温补脾阳、排脓解毒的力度，处方如下：
荆芥炭5克? ? ?乌梅炭15克
防风5克? ? ? ? 炮姜6克
黄连3克? ? ? ? 苍术15克
白芷10克? ? ? 桔梗12克
仙鹤草50克? ?木香10克（后下）
马齿苋30克? ?槟榔5克
白头翁20克? ?当归5克?
炙甘草5克
共3剂，煎服法同前。
5月31日三诊
现大便次数减至每天3次，仍不成型，无水样便和便血，擦屁股时可见血丝，脚肿已消，夜间脚有抽筋现象。舌质同前。患者见疗效显著，欣喜万分。
药已中的，于前方再加白芍养肝柔筋，共3剂，煎服法同前。
6月3日四诊
大便2-3次/日，大便少许成型，未抹到血，精神状态明显好转。舌淡暗胖，苔白腻，边有齿印。
现湿毒渐除，酌加党参健脾益气。处方如下：
荆芥炭5克? ? ?乌梅炭15克?
防风5克? ? ? ? 炮姜6克
黄连3克? ? ? ? 苍术15克
炒白术10克? ?党参15克
白芷10克? ? ? 桔梗12克
仙鹤草50克? ?陈皮10克
马齿苋30克? ?当归5克
炒白芍10克? ?炙甘草5克
共3剂
6月6日五诊
现大便2次/日，大便稍成型，无便血，无脚肿，偶有手抽筋。
患者症状改善明显，于前方基础上，酌加补骨脂、北芪等健脾补肾之品，随症加减，现患者仍在微信找我调理中。
【按】
“逆流挽舟”一词出自喻嘉言的《寓意草》，其法用人参败毒散治疗痢疾，浓汤煎煮人参败毒散，服用以后，坐于温暖之处，忍住不大便约有两个小时，得为微汗出后，痢疾便可治愈。败毒散用羌活、独活、前胡等风药，一是将内陷之邪从外而解，二是取“风能除湿”之意，三是能舒展肝气，缓肝急（肝苦急）。喻嘉言拟定此方，颇有深意。笔者用荆芥炭、防风、羌活、独活、白芷，也是从该方中得到启发。
然而溃疡性结肠炎的表现常有便脓血等症，已不是单纯的表邪下陷，其病机兼有湿毒，且影响气血。故我用马齿苋、白头翁等专药，入阳明经，清热祛湿解毒，再合“仙桔汤”（仙鹤草、桔梗）升清降浊、通塞理气、补脾敛阴、清化止泻。“仙桔汤”是我从彭坚教授著作《彭坚汤方实战录》中介绍国医大师朱良春的经验中学到的良方，《神农本草经》云:“（桔梗）味辛，微温，主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐惧气，生山谷”，可见桔梗有止泻之功，参苓白术散用桔梗，亦不单纯是为了载药上行、培土生金。所以仙桔汤中用桔梗排脓止痢，仙鹤草补虚收敛止血，且用量较大方能建奇功。二者合用，正好契合该患者虚实夹杂的病机。
用木香、槟榔、当归三味药，则是从芍药汤中得到启发，用当归取“行血则便脓自愈”之义，用木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”。酌加少量槟榔，亦是得益于彭坚教授的经验，槟榔本是散结破滞，下滞杀虫之药，小量则善于行气消胀，对腹泻而腹胀较甚者尤佳。
因患者二诊后大便次数明显减少，湿毒渐去，故治法上逐渐转向于温中健脾，加黄连、炮姜、乌梅炭，是取自乌梅丸之义。《伤寒论》在乌梅丸方后有一句话“又主久利”，很容易被人忽略。其实，乌梅丸全方寒温并用，乌梅本身就有收敛止痢之功，加上炮姜温中健脾，少佐黄连苦寒燥湿，兼厚肠胃。
在治疗本案中，笔者融荆防败毒散、乌梅丸、芍药汤、仙桔汤等多个方为一炉，方药虽然较多，但层次分明，故能收功。“用药如用兵”，临床上许多病症病机复杂，治疗上常需多方联动，但一定要勤求古训，博采众方，方能杂而不乱。
另外，笔者观赵绍琴老医案，其将败毒散广泛用于治疗慢性肾炎、肾综、尿毒症、肝硬化、白血病等大病，极大扩充了荆防败毒散的证治范围，我觉“败毒散”的“毒”字，颇有深意，值得进一步深入研究。
【参考资料】
1. 彭坚，铁杆中医彭坚汤方实战录，2016年，北京：北京科学技术出版社
2.赵绍琴，赵绍琴医学全集，2018年，北京：北京科学技术出版社
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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