以舌苔变化指导暑厥辨证
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-09-10
原创 周岁锋 赖海标经方医学工作室??
梁某，本地小榄人氏。夏至日前，步行于烈日下，汗出感暑，眩晕昏扑。家人急送西医院，前医以多种消炎之药，不效，又改寒凉之针剂，大队骤进，亦无效。半月余，病势不减，进而高热不退，神识如蒙，滴水未进。前医言此病甚危，西药力弱，延请中医。家人慕我院之盛名，出院即来我院求诊。刻诊，患者神识不清，无搐搦，面色偏白，形体肥胖，精神萎靡，发热，体温39度，无寒战，咳嗽气粗，呼之不应，强刺攒竹穴，可微睁眼，旋即又昏睡。观舌淡红，苔白厚偏腻，脉弦数。患者初感暑邪，暑邪直中心包，闭阻神窍，神识不清。前医以苦寒之剂及消炎之药，凉遏冰伏，又反复使用退热药强发其汗，过汗伤阳，太阴被困，中阳受损，运化失司，水谷不化，聚成湿浊。诊断：暑厥，证型：痰湿内蕴，邪陷心包。弦主少阳，邪留中焦及少阳，宜和解少阳，化湿泄浊，方以小柴胡汤加清利湿热之药：
北柴胡20克? ? 黄芩片10克
法半夏10克? ? 甘草片5克? ?
生姜10克? ? ? ?黑枣10克
?青蒿15克? ? ? 广藿香10克? ?
大黄10克? ? ? ?佩兰10克
石菖蒲10克? ? 栀子10克?
两日后，仍神识不清，白厚腻苔消退，转为舌干淡红，无苔，脉弦数，发热有下降之势，体温38度，断为胃阴已伤，表里郁闭之症，治宜宣通表里，以救胃阴，散郁闭之邪热，从表里双解，方用小陷胸汤加减：
瓜蒌子10克? ? 玄参10克
连翘15克? ? ? ?郁金5克? ?
制枳壳10克? ? 淡豆豉10克
白茅根20克? ? ?黄连5克??
两剂后，热退，体温在37.5度左右，喜着厚衣，神识转清，胃纳如常，小便通，便溏，舌淡红，苔薄白有少量津液，脉弦。经清热宣通之后，胃阴回复，郁热得散。所谓清热药为一利刃，既能清热邪，又可损阳气，以致中阳虚衰，脾虚下利，少阳枢机不利，寒热往来，治宜柴胡桂干姜汤和解散寒，生津敛阴。以和解少阳，温太阴之脾寒，点燃脾胃升阳之气，大气一转，阴寒消散，升清降浊，重换生机。处方如下：
北柴胡20克? ? 黄芩片10克
桂枝10克? ? ? ?甘草片5克? ?
天花粉10克? ? 牡蛎10克
干姜5克??
两剂后，患者热退神清，脉静身凉，舌淡红，苔白润，诸证皆平，以健脾益胃之药调护，痊愈出院。
按语：
患者夏天汗出，伤于暑邪，暑热则耗阴伤气，故见神疲乏力，发热，心烦，脉数，汗出等。暑为温邪，由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。终上焦，始下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。温邪不顺传，逆传则为心包，心包为心之宫城，代心受邪，心主神明，故热入心包出现神志不清。因治疗失时，热邪鸱张、心窍闭塞，形成内闭证。暑邪初起，证同太阳病。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温、甘温、苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴。此两者治疗之异，差之毫厘谬以千里。
整个治疗以温病为主线，分三步，以舌苔变化为节点：
第一节点：苔白厚偏腻
《金匮要略》曰：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”王孟英曰：“故暑也，热也，暍也，皆夏令一气之名也。”中暍即中热，是感受暑热之邪而致病。暑热之邪伤于肌表，先见外感表证，故中暍亦为太阳病。发热者，客邪在表；恶寒者，热盛于里；挟湿则身重，挟寒则疼痛也。这是初始的证候特点。暑为阳邪，暑热熏蒸，迫津外泄，必见汗出，汗出则腠理空虚，故恶寒，这种恶寒与风寒束表的恶寒不同。暑热炽盛，耗伤津液，所以身热口渴。治法是《金匮要略》的白虎加人参汤。吴鞠通的《温病条辨》曰：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”后文也讲到这是暑温的大纲，若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得混入暑也。王士雄的《温热经纬》讲“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥”，结合患者的发病特点，本病诊断为暑厥。患者此时的症状已经不是早期的太阳中暍证，且经过失治后，一方面表现为中阳受损的舌淡，另一方面表现为中焦失运水湿内停，蕴而化热。治疗上不能过度使用清热药，采用小柴胡汤调理少阳枢机，适当使用化湿的中药。
第二节点：舌干无苔
经前方治疗后，患者的白腻苔明显消退，但发热未能完全减轻。查其舌脉，舌淡红干，无苔，脉弦数。患者无大便不通，无腹胀满痛，无谵语，舌苔无可下之象。此时的发热、神昏非阳明胃家实之症。舌干已不适合发汗。患者的气分暑热仍没得到及时清解，暑气通于心，暑热之邪内陷心营，煎熬津液为痰，即戴思恭所说的“有暑即有痰”之意，痰热互结可闭阻心窍，而见神昏不识。此时宜清解，以小陷胸汤解胸中热结，玄参、连翘、郁金辛轻宣透，从而达到表里双解。
第三节点：苔薄白有少量津液
?小陷胸汤治疗后，热峰明显下降，胸中痰热得清，郁热得散，故而神清气爽，虽有低热，患者亦不觉得辛苦。刘渡舟在论述柴胡桂枝干姜汤时讲到：“我认为这个方子，而有小柴胡汤与理中汤合方之义。而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。”刘老认为此方的主证是下利。当然下利也要详细辨证，刘老为我们提供另一种治疗思路。患者经过月余的治疗，从最初的苦寒之剂到第二诊的治疗，主要治疗方向清热为主。患者的舌象一直都是偏淡，说明中阳虚衰一直没得到顾护，少阳郁勃不伸，既不能畅通，又不能温煦，所以低热缠绵，下利。第三诊采用柴胡之疏利，桂枝之温通，干姜之斡旋，中气一转，经脉畅通，脾土升清，津液回复，舌红苔润。这种下利对固摄等药往往没效。经过三诊治疗，患者热退神清，诸症皆平，痊愈出院。
舌诊是中医特色诊疗技术之一。温病学的出现使得舌诊的发展达到了成熟。在文字上，明代以前的文献中，都写作"胎"，胎乃胎包的胎，指苔生在舌上，故从肉旁，这是古人的通假字。吴鞠通之后才普遍改作"苔"。吴鞠通认为舌苔乃胃中浊气熏蒸肺脏，湿热蒸而生苔，或黄或白或青或黑，判断疾病深浅，或寒或热或燥或湿，就像春夏石的阴面生苔一样，所以苔字用草字头，不用肉字旁。"舌胎"到"舌苔"的转变并不只是单纯的字体变化,还反映了舌诊运用于疾病诊断和转归的发展历史。本例的舌苔变化完全符合疾病的病因病机，舌苔从白厚腻、干到湿润反映了病邪的深浅及严重程度，反映到处方的变化，则从清热到温脾阳，调理脏腑阴阳，最终痊愈。
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