顽固呃逆案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-09-13
?邓倩 赖海标经方医学工作室??
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患者姓名：刘某? ? 性别：女? ?年龄：33岁? ?籍贯：湖南? 初诊日期：2021年4月23日??
中医诊断：顽固呃逆
证型：肝郁气滞，肝胃不和
患者刘某，因顽固呃逆2年来诊，拟小柴胡汤合呃逆验方加减治疗，疗效喜人，特总结以磋商于同道。
2年前丈夫出轨后反复出现呃逆，每逢情绪刺激诱发，平日呃逆十余次到数十次不等。患者安家中山，丈夫在深圳工作，周末返家，患者在周末面对丈夫时症状加剧，甚至终日呃声不止，痛苦难耐。伴咽喉堵塞感，泡沫样痰，偶带血丝，常用力清嗓。求治心切，曾多处就诊，花费数十万元做心理治疗，乃至国外就医然收效甚微。
2021年4月23日初诊：
就诊10余分钟呃声频作，声响有力，不能自制。情绪尚可，纳可，便调，眠安，月经量少2天干净。舌红苔白腻，脉弦有力。中药用方小柴胡汤合呃逆验方加减；西药用奥沙西泮1片 Bid。
北柴胡20克? ?黄芩10克
法半夏15克? ?党参15克
黑枣15克? ? ?生姜15克??
砂仁 10克? ? 荔枝核10克
醋香附10克? ?紫苏叶10克
白及10克?
6剂，煎服。
2021年4月30日二诊：
呃逆明显减轻，尽管就诊前一天有和丈夫见面，就诊期间全无呃逆，与初诊情形对比鲜明。又了解到初诊开的西药患者并未服用，只喝了中药，疗效确切，遂守方14剂。
2021年5月27日三诊：
患者诉二诊后病情稳定，偶有几声呃逆，1周前见丈夫后虽症状反复，但程度较服药前大有减轻，考虑到近段时间需和丈夫同住，要求巩固治疗。考虑月经量少，上方去白及、黄芩，加川芎、陈皮以活血调经。
北柴胡20克? ? 法半夏15克
党参15克? ?黑枣15克
生姜15克? 砂仁10克
荔枝核10克? ?醋香附10克
紫苏叶10克? ?蒸陈皮15克
川芎15克??
14剂，煎服。
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按：
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张景岳说“致呃之由，总由气逆”，呃逆病因主要有饮食不当、情志不遂、脾胃虚弱。《古今医统大全·咳逆》记载：凡有忍气、郁结、积怒之人，并不是行其志者，多有咳逆之证。本例患者因情志郁恼，肝疏泄不及，肝胃失和，胃气上逆动膈而发生呃逆。本病病位在胃，病本在肝，治宜疏肝和胃，肝胃同治，则呃逆可除。
方用小柴胡汤合呃逆验方加减。柴胡疏肝解郁、调畅气机；黄芩清解少阳郁热；柴胡味辛主升，黄芩味苦主降，二药相伍一升一降， 可疏利枢机。少阳气机得利，中焦升降自如，则胃气自降，所谓“土得木而达”，如是则呃止胸膈舒畅。辅以半夏、生姜、砂仁降逆和中，荔枝核、香附、苏叶行散滞气，诸药合用温化痰涎，是为臣药。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中党参、生姜、大枣、白及使胃气得复，实脾抑肝，又能调和诸药。诸药合用则气机得畅，肝气得疏，胃气得降， 故呃逆自止。
本案呃逆虽日久，但为实证，故攻邪为主，实邪包括气滞与痰涎，气滞为致病根本，痰涎为继发病理产物。患者情志为肝疏泄不及之郁闷压抑，非肝疏泄太过之急躁易怒，治宜疏肝行气，君药柴胡用量达20克，配合荔枝核、香附、苏叶、陈皮、砂仁一众理气药物，可谓重拳出击；又用半夏、生姜、砂仁祛除痰涎，以绝后患。
细究半夏与生姜用量，本方两味药均用15克，内含小半夏汤之意。仲景运用小半夏汤治疗痰饮内停、胃失和降之证。小柴胡汤原方两药用量为“半夏半升、生姜3两”，服法为“煎取三升，温服一升，日三服”；小半夏汤原方“半夏一升，生姜半斤，上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服”。成都中医药大学中心标本室中测得半夏一升约等于 130 g，而东汉时一两约折合现今15．625 g。如此，小柴胡汤中半夏：生姜等于65:47，半夏用量大于生姜；小半夏汤中半夏：生姜应等于130：125，半夏用量与生姜接近。另有医家根据多年临床经验，提出小半夏汤中的半夏宜用生姜制，且剂量要大，遇较顽固的呕吐、呃逆、恶阻等，每多用至25 g，未见有任何不良反应。
本方选用砂仁、荔枝核源自于己百教授。法半夏、 生姜 、砂仁、荔枝核四味药是于教授多年治疗呃逆验方。于教授每每加白酒2-3两作药引子，先以白酒泡药1小时，文火煎，数沸，酒气上升时，患者用鼻嗅之，轻者即可立止。数沸后，取下待温分2次服。于教授认为白酒阳物也，通阳达表之力强，以助肝胃寒凝气滞之伸发。虑本案寒象不显，故去白酒。
最后，打油诗一首作为结语：
明辨虚实先分清，
君臣佐使须分明。
把握药量拿捏好，
经方验方齐发功。?
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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