原创 李燕明 赖海标经方医学工作室??
王女士，女，57岁，“反复发作性口腔及外阴溃疡”病史10 余年,发作频率为 2~3 次/月，曾在市人民医院诊断为白赛氏综合征，经多方治疗，仍反复发作，时而加重，遂来我院寻求中医治疗。
2019年8月30初诊
主诉：口腔、舌体及外阴溃疡疼痛1周,外阴瘙痒疼痛，行走困难，倦怠乏力, 头晕眼花,五心烦热，腰膝酸软，劳累时尤甚,双目干涩，视物不清，鼻干、口干，夜间甚。纳可,失眠恶梦多,二便调，舌红苔薄黄,脉沉细略数。刻诊：形体偏瘦,面色少华,口腔及舌体可见散在针尖或绿豆大小圆形溃疡面, 表面覆盖白膜。妇科检查，大小阴唇黏膜有多处黄豆大小溃疡，表面有灰白脓样物。
中医诊断: 狐惑病
证型:阴虚火旺证
体质类型:阴虚夹气虚质
治法:清热解毒养阴以治标,兼顾渗湿醒脾。
处方: 土茯苓30克、百合30克，乌梅15克、北沙参15克、麦冬15克、生地15克、金银花15克，当归10克、栀子10克，竹叶6克、黄连10、黄芩10克、生石膏20克、生甘草10克。7 剂,水煎服,每天1 剂。
2019 年9 月7 日二诊
口干、眼干、头晕眼花、口腔及外阴溃疡均减轻,时有自汗盗汗，余无不适,脉沉细少力。效不更法,前方去沙参、金银花,易为太子参20克,继加炒麦芽15克、炒六神曲10克,渐加益气健脾之力。10 剂,水煎服,每天1 剂。
2019 年9 月17 日三诊
10 剂药后前症继续减轻,口腔及外阴溃疡基本消失，脉沉细较前略有力。于溃疡貌轻时减少清热解毒药,注重调理阴虚气虚状态。去黄连易为黄芪15克、党参20克,10 剂,服法同上。
2019 年10 月8 日四诊
复发舌面多处溃疡，脉象虽沉却已明显有力。正气虽健,溃疡又发,故暂停益气,专攻阴虚有热,处方调整为: 土茯苓20克、百合30克，乌梅15克、天冬10克、石斛20克、酒女贞子20克、墨旱莲20克、炒牛蒡子20克、皂角刺20克、升麻10克、白芷15克、桔梗15克、黄连15克、炒酸枣仁20克、赤芍15克。10 剂,水煎服,每天1 剂。方中增牛蒡子、皂角刺等专病专药,用“二至”加强养阴,佐升麻、白芷、桔梗等引经药将药力引入头面。
2019年11 月5 日五诊
溃疡已愈,仍有少许口眼干燥、头晕眼花、乏力，自汗盗汗，腰酸软，睡眠差，嘱其开始服用膏方调理体质，巩固疗效。
处方: 土茯苓300克、百合300克、知母150、乌梅150克、北沙参150克、麦冬150克、天冬100、酸枣仁100、熟地100、生地150克、金银花150克，当归100克、栀子100克，竹叶60克、黄连100、黄芩100克、五味子50、石斛200克、女贞子100、旱莲草150、茯苓300克、白芍60、山药100克、炒白术100克、神曲100克、麦芽300克、鳖甲100克、龟甲胶100克、阿胶100克、蜂蜜250克,加工成膏方。每天2 次,一次20克,白开水调匀,饭后半小时服用。连服2月，至今未复发。
按语：
白塞氏综合征，又称眼、口、生殖器三联综合征，与《金匮要略》所述之“狐惑病”症状相似。古代医家对本病的认识总体上是一致的，认为其病因病机多由湿热毒邪所致，涉及肝、脾二经，病初多以邪实为主，中晚期虚实夹杂；治疗上以清热解毒利湿为大法。后世医家在临证中对本病的病机认识也多有发展，认为其与阴虚血热、肝肾阴虚、肝脾湿热等有关。
鉴于“狐惑病”初期予以辨证治疗往往能取得一时疗效,但易复发, 缠绵难愈, 笔者今次采用“三辨模式”即“辨体—辨病—辨证”相结合的诊疗思维,以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提, 依据“体病相关”和“体质可调”理论,来进行辨体论治。体质的相关理论早在《内经》中有所体现,如《灵枢·百病始生》中提到“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”,说明体质与疾病的发生有密切关系。故患者初诊时即对其进行体质辨识，辨识结果为阴虚夹气虚质。阴虚体质是由于体内津液精血等阴液亏少,以阴虚内热为主要特征的体质状态,易发阴亏燥热的病变,或病后易表现为阴亏症状,王琦教授也认为,复发性口腔溃疡的体质因素是以湿热体质为主或兼夹阴虚体质,湿热或阴虚体质既是口腔溃疡发病之根,也是其复发之本。
本案患者口腔溃疡反复已久,耗气伤血，且患者正处天癸竭,肝肾虚之年,阴不足则阳胜,肝肾阴亏,相火易于妄动扰上,发于口舌则旧疾反复,急性期应注意阴虚生内热和邪热阻络及伤络的问题，因此治法应以舒肝健脾，养正去邪，导泄郁热为主，方用老中医朱良春教授自拟的“土苓百合梅草汤” 加减，方中重用百合以清心润肺，益气安神；土茯苓甘淡健脾培阴土，合北沙参，麦门冬清肺益胃补阳土；“盖肝最不平……，敛之则平，敛肝之功，擅之乌梅”，故重用乌梅；本方有生地、甘草、竹叶取局方“导赤散”之意，导赤散用生地黄，乃治虚邪，虚邪责之水不足，壮水以制火。竹叶甘淡寒，《药品化义》云：“气味俱清且专清心气，味淡利窍，使心经热血分解，又气清入肺，是以清气分之热，非竹叶不能”。此方集敛肝舒土，滋水涵木，清金制木，培土抑木四法于一炉，围绕肝木，以平主要矛盾，更兼顾脾肺。
二诊、三诊随着病情稳定逐渐减少清热解毒之品，而顾护脾胃，注重调理气虚阴虚状态。
四诊、五诊患者口腔溃疡仍有反复，症见口干、眼干乃阴虚有热；平素头晕眼花,倦怠乏力,脉沉细少力等也提示正气不足。此乃阴虚兼气虚体质。《医门棒喝》曰:“此阳旺阴虚之质也,每病多火,须用滋阴清火。”故此阶段的主要矛盾是肝肾阴虚，治疗贵在治本，纠正体质偏颇,防旧疾复发。整体调治选用膏方，采用清胃泻火、养阴益气、凉血活血之法，标本兼顾。以“土苓百合梅草汤”“百合知母汤”“三甲复脉汤”等兼以麦芽、神曲时时顾护脾胃,诸药合用,以养五脏虚羸,清体内邪热。长期服用，不仅能促进溃疡愈合，更能达到防治复发的目的。
本案采用“辨体—辨病—辨证”相结合的诊疗思维, 不仅能改善患者的整体状态, 中医体质辨识对传统辨证论治更有补充作用，正如《内经》中所言“正气存内,邪不可干”，于此基础上再进行辨证治疗,远期效果明显可见。
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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