误用柴胡类方——呕吐治疗一案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-09-17
原创 许承业 赖海标经方医学工作室??
患者刘某，男，66岁。因“反复上腹部疼痛、呕吐1年余，再发3月余”于2020年11月04日入住我院消化科。
治疗过程：
西医诊断考虑：1、腹痛呕吐查因：急性胆囊炎？糖尿病性胃轻瘫？2、2型糖尿病伴多并发症。西医予护胃、控制血糖及营养支持治疗。
症见：上腹部阵发性胀痛不适，恶心欲呕，嗳气反酸，口干，身倦乏力，纳食减少，睡眠差，小便正常，大便未解。
专科检查：全腹有压痛，以上腹部明显，腹部无反跳痛，无腹部包块。舌淡边有齿印，苔薄白，脉细。
先后以小柴胡汤加减：
黄芩10g? ?柴胡15g
半夏15g? ?生姜15g
甘草5g? ? ?大枣15g
党参15g
（2020-11-05至2020-11-06）
大柴胡汤加减：
北柴胡15g? ? 黄芩片10g
法半夏15g? ? 生姜15g
黑枣15g? ? ? ?大黄10g
白芍15g? ? ? ?枳实(蒸)15g
（2020-11-08至2020-11-13）
治疗效果不佳于2020-11-14转入我科
转入后仍使用大柴胡汤加减：
北柴胡15g? ? 黄芩片10g
法半夏15g? ? 生姜45g
黑枣15g? ? ? ?大黄10g
白芍10g? ? ? ?枳实(蒸)10g
姜半夏15g
（2020-11-15至2020-11-17）
2020-11-18转至本人名下，查看患者，证见：精神一般，偶有头晕，上腹部阵发性胀闷、疼痛不适，仍有恶心欲呕，嗳气频繁，无反酸，口干，身倦乏力，不欲饮食，睡眠差，小便正常，大便量少不硬。查体：上腹部压痛，无反跳痛。舌淡边有齿印，苔黄厚腻，脉弦细。
改予小半夏加茯苓汤加减：
法半夏15g? ? ?姜半夏15g
生姜30g? ? ? 茯苓15g
人参片(炖服) 10g?
?姜厚朴 15g
（2020-11-18至2020-11-20）
2020-11-21上腹部阵发性胀闷、疼痛不适减轻，恶心欲呕稍好转。守前方去厚朴，加槟榔20g、豆蔻15g、天麻15g。
（2020-11-21至2020-11-23）
2020-11-24 患者精神略有好转，恶心欲呕缓解，仍不欲食，舌淡边有齿印，苔黄腻，脉沉缓。守方去天麻，加紫苏叶15g、芦根15g、白茅根15g。
（2020-11-24至2020-11-26）
2020-11-27患者仍有头晕，坐起加重，偶有上腹部胀闷疼痛不适，不呕，身倦乏力，纳食少，睡眠差，二便：小便正常，大便未解。查体：腹部无压痛，舌淡边有齿印，苔黄腻，脉沉缓。
患者坐起头晕加重，暂改予苓桂术甘汤：
茯苓30g? ? ?桂枝15g
白术15g? ? ?炙甘草10g
泽泻20g? ? ?槟榔15g
豆蔻10g? ? ?紫苏叶15g
生姜 30g? ? 麦冬5g
（2020-11-27至2020-11-29）
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2020-12-01守方。厚腻苔已褪。
2020-12-12患者头晕减轻，上腹部胀闷疼痛减轻，身倦乏力较前好转，可流质饮食，睡眠转佳，二便：小便正常，大便量少。好转出院。
按：
患者腹痛呕吐为主诉，似符合《伤寒论 96》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，……小柴胡汤主之。”；《伤寒论 103》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”。并有《伤寒论 101》：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”的支持。故大胆使用柴胡汤。尚且不论1年余之久的病史是否符合“伤寒中风”“太阳病过经”（各家有不同见解），却忽视了柴胡类方的禁忌症。
《伤寒论 98》：“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”论述脾虚失运而寒饮内停者禁用柴胡汤。在此患者中，其舌淡边有齿印，苔黄厚腻，脉弦细，为脾虚有饮之典型，其脾阳不足，传输失职，气不化津，水气内停，水湿不化，饮邪上逆，胃失和降则作呕。治当以健脾利水，切不可误以为少阳之呕而投以柴胡类方，否则势必伤中败胃，加重呃逆。
而先投以小半夏加茯苓汤，《金匮要略 呕吐哕下利》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”；《金匮要略 痰饮咳嗽》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”，为饮停心下、胃气上逆之要方，奏利水蠲饮、降逆止呕之功。再合槟榔、豆蔻、芦根、茅根等芳香化湿、生津利水之药，浊邪易除。?
药后患者上腹部胀闷疼痛不适缓解，不呕，诉头晕、坐起加重，符合《伤寒论 67》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”，茯苓桂枝白术甘草汤为温阳健脾、利水降冲之妙剂，与脾阳不足、脾虚有饮、水气内停的病机不谋而合，又是降逆利水止眩之要方。
如此方正合一，患者腻苔渐褪，症状好转出院。
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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