原创 王秉道 赖海标经方医学工作室??
古某某，男，61岁，2021年5月27日就诊。
患者体瘦，颜面稍显淡黄，主要问题是咽痛，阵发性，大声说话或者张大嘴巴时会痛，有时会痛到咳、呕，进食不痛，自觉咽中痛处有异物感，口苦，眠差，既往有慢性胃炎病史，反反复复胃胀胃痛，进食后明显，长期吃胃药。舌暗红苔黄腻，脉左弦右弱。查咽部稍红。
辨证：肝郁脾虚，少阳郁热
处方：逍遥散加味，小柴胡汤加味，两方交替。
方一：
北柴胡10克? ? 当归15克
白芍10克? ? ? ?白术10克
茯苓10克? ? ? ?甘草5克
薄荷5克? ? ? ? ?炮姜5克
枳实10克? ? ? ?红花5克
桃仁10克? ? ? 延胡索10克
五灵脂 10克
上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）
方二：
北柴胡15克? ? 姜半夏10克
黄芩10克? ? ? ?白芍 15克
白术10克? ? ? ?茯苓15克
炙甘草5克? ? ? 牡蛎15克
玄参20克? ? ? ?浙贝10克
夏枯草15克? ? 金银花15克
蝉蜕5克? ? ? ? 枳壳5克
上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（4剂）
2021年6月5日微信复诊，咽痛好转，诉求：继续解决咽痛及同时解决进食后腹胀。舌暗红苔白厚腻。
辨证：少阳不和，脾胃虚寒
处方：小柴胡汤加味，理中汤加味，交替服。
方一：
北柴胡15克? ? 姜半夏10克
黄芩10克? ? ? 白芍15克
白术 10克? ? ?茯苓 15克
炙甘草5克? ? 牡蛎15克
玄参20克? ? ?浙贝10克
夏枯草15克? 蝉蜕5克
厚朴30克? ? ?生姜10克
上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）
方二：
党参10克? ? ?白术 10克
干姜5克? ? ? 枳壳 10克
连翘15克? ? 炙甘草 5克
上方加水800ml煎至400ml，温服，一日一剂。（3剂）
2021年6月11日微信复诊，偶咽痛，痛感减轻，无腹胀，舌暗红，苔白厚腻较前明显减轻。守前方。
按：
该患者初进门诊时是带着一张纸的，他怕表达不够全面，提前一天把要说的内容写在纸上。初诊时主诉基本都是围绕咽痛，阵发性，大声说话或者张大嘴巴时会痛，有时会痛到咳、呕，自觉咽中痛处有异物感，进食不痛，经过问诊后得知患者口苦、眠差，胃部长期不适，整个就诊过程患者反复的看那张纸，担心会有遗漏，依据我的经验，判断患者是一个容易紧张的性格。从中医角度讲，此种性格的患者长期受某种病痛困扰容易肝气郁结，故首当治郁。
患者体瘦，颜面稍显淡黄，既往有慢性胃炎病史，反反复复胃胀胃痛，长期吃胃药。是一种营养欠佳的状况，从中医角度讲，脾胃为气血生化之源，脾胃虚则体弱，病又在脾胃，治需兼顾脾胃。
脉左弦右弱，则充分应证了患者辨证属于肝郁脾虚。口苦，舌暗红苔黄腻，咽部稍红，则为郁积生热所致。
《伤寒论》有云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”仲景告诉我们一种肝脾不和腹痛的治法，要先温中止痛，调和肝脾，但该患者无腹痛，主诉咽痛与郁热关系更大，故舍小建中之温，选小柴胡汤去参、姜，加茯苓、白术顾护脾胃，再加消瘰丸清润散结，这是针对咽痛的处方。但患者又存在肝郁之象，疏肝理气又不可少，故再予逍遥散加减疏肝健脾，嘱其两方交替服用。两方各有侧重，相比同一方内全部兼顾，更加效专力宏，收效定捷。
2021年6月5日微信复诊，咽痛好转，诉求：继续解决咽痛及进食后腹胀。舌暗红苔白厚腻。患者咽痛减轻，舌苔转白，提示前方有效，且依患者性格，如果不是咽痛减轻是不会主动要求处理腹胀问题的。《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓其传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”故本次治疗保留小柴胡汤的加减并加厚朴、生姜治其标，去疏肝理气健脾的逍遥散，而换为理中汤加减治其本。《伤寒论》第273条明确指出:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”患者腹胀满、偶有胃痛，舌暗红苔白厚腻就是典型的太阴病，故以理中汤主之。
2021年6月11日微信复诊，偶咽痛，痛感减轻，无腹胀，舌暗红，苔白厚腻较前明显减轻。诸症好转，守前方。
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