原创 郭文贤 赖海标经方医学工作室??
患者梁某，女，77岁? 就诊日期：2021年5月28日? ??
初诊、复诊? ? ?节气：小满
辨病辨证：痹病（热痹）
病史及疾病诊治过程：
患者老年女性，反复全身骨痛2年，不能站立行走，发热，汗出，长期便秘，当时曾在中山市人民医院怀疑右肺癌，曾行右肺肿物穿刺活检，病理示：符合机化性肺炎。随后前往广州行PET-CT：双肺条片状软组织影代谢增高，考虑炎症。长期多个医院反复治疗，全身疼痛反复。2021年05月25日患者无明显诱因出现头部、双髋、四肢疼痛加重，四肢尤为明显，不能碰触，触之哀嚎不止，伴发热，汗出，便秘，右上肢及双下肢浮肿，体重暂无明显下降。当时曾到中山市黄圃人民医院就诊，行下腹增强CT及骨盆MRI：考虑多发性骨髓瘤或骨转移瘤可能大，予止痛、对症处理后症状无明显改善。遂转我院进一步诊治，转入时患者全身疼痛剧烈，以四肢明显，疼痛拒按，稍触哀嚎不止，伴发热、汗出、便秘、肢体浮肿，舌体瘦质红，苔少，脉细数有力。入院辅助检查：血常规：白细胞：21.99*10^9/L，中性粒细胞(%)：70.70%，血红蛋白：90g/L，血小板：454*10^9/L；降钙素原：0.83ng/ml；骨密度：L2-4、左股骨骨质疏松。胸部CT：右肺上叶纵隔旁软组织增厚，意义待定，请结合临床病史。结合入院相关辅助检查，排除多发性骨髓瘤、骨髓炎，未见明确实体肿瘤。入院予特治星抗感染、芬太尼、氟比洛芬脂止痛，唑来膦酸针、鲑鱼降钙素抗骨质疏松，利尿，补充白蛋白等治疗后患者全身骨痛无明显缓解，热势无改善，伴汗出、便秘，肢体浮肿减轻，遂请李亮教授中医查房，予中医诊治后现患者全身骨痛基本消失，无发热，汗出、便秘均改善，停用抗生素及所有止痛后症状无反复，且患者可扶床站立。现总结李亮教授中医治疗过程如下：
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初诊：2021年6月4日
证见：全身疼痛剧烈，不能触碰，不能坐起及站立，四肢浮肿，发热无恶寒，多汗，口干，便秘，纳差。
查体：舌体瘦长，舌质红，少苔，脉细数有力。
中医诊断：痹病? ?证型：热痹
李亮教授初诊予方：
以“清热降火、益气生津”为主要治则，方拟“人参+白虎汤加减”，拟方如下：
人参片30g? ? 生石膏60g? ??
知母10g? ? ? 甘草片10g? ?
黄芪60g? ? ? 葛根40g? ?
中药10剂，日2剂，温服。
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二诊：2021年6月9日
证见：全身疼痛稍减轻，触痛明显，四肢浮肿减轻，汗出减少，热势较前下降，口干减轻，仍便秘，纳差。
查体：舌体瘦长，舌质红，少苔，脉细数有力。
中医诊断：痹病? ?证型：热痹
李亮教授二诊后予原方基础上加川乌、白芍、桂枝、大黄，减人参量，加知母量，拟方如下：
人参片15g? ? 生石膏60g
知母20g? ? ? ?甘草片10g? ?
黄芪60g? ? ? ?葛根40g
制川乌3g? ? ? 白芍40g? ?
桂枝10g? ? ? ?大黄10g? ?
中药20剂，日2剂，温服。
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三诊：2021年6月20日（2021-6-15已停芬太尼及抗生素）
证见：全身疼痛明显减轻，无明显触痛，四肢无明显浮肿，无发热，汗出明显减少，口干减轻，大便调，纳食改善。
查体：舌体瘦长，舌质稍红，少苔，脉细数。
中医诊断：痹病? ?证型：热痹
李亮教授三诊后予原方基础上减少石膏量观察，拟方如下：
人参片15g? ? ? 知母20g
甘草片10g? ? ?黄芪40g? ?
葛根40g? ? ? ? 制川乌3g? ??
白芍40g? ? ? ? 桂枝10g? ?
大黄10g? ? ? ? 生石膏30g? ?
中药4剂，日1剂，温服。
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四诊：2021年6月23日
证见：全身无明显疼痛，触碰无加重，可坐起，四肢无浮肿，无汗出，无发热，无明显口干，大便调，纳食改善。
查体：舌体瘦长，舌质稍红，少苔，脉细数。
中医诊断：痹病? ?证型：热痹
李亮教授四诊后予原方基础上减川乌，拟方如下：
人参片10g? ? ?知母20g
甘草片10g? ? 黄芪40g? ?
葛根40g? ? ? ?白芍40g
桂枝 10g? ? ?大黄10g? ?
生石膏30g? ?
中药10剂，日2剂，温服。
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五诊：2021年6月28日（复查血常规已正常，胸部CT：右肺纵膈旁肿物消失）
证见：全身无疼痛，可扶床站立，四肢无浮肿，无发热，无口干，大便调，纳食可。
查体：舌体瘦长，舌质稍红，薄白苔，脉细有力。
中医诊断：痹病? ?证型：热痹
李亮教授五诊后指示：患者原有症状基本消失，血常规恢复正常，原胸部CT右肺纵膈旁肿物消失，可守原方继续治疗。
按语
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人参白虎汤始见于《伤寒论》，由知母、石膏、甘草、粳米、人参等药组成，有清热、益气、生津之效，为清泄暑热常用方剂。主治热病津气两伤证。
白虎加人参汤源于《伤寒论》，其原文记载用于“大汗出后”“若吐若下后”“烦渴”“脉洪大”“表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”“渴欲饮水无表证者”。张先生指出：伤寒定例，汗、吐、下后，用白虎汤加人参，渴者用白虎汤亦加人参。其所主之证，或渴、或烦、或舌干，固由内陷之热邪所伤，实亦由其人真阴亏损也。而愚临证品验以来，知其人或年过五旬，或壮年在劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋羸弱，即不在汗、吐、下后与渴者，用白虎汤时，亦皆宜加人参。白虎汤方：在太阳篇，治脉浮滑；在阳明篇，治三阳合病而自汗出者；在厥阴篇，治脉滑而厥。惟阳明篇未言其脉象，然以太阴篇之浮滑、厥阴篇之滑而厥，比例定脉，当为洪滑无疑。白虎加人参汤：在太阳上篇，当发汗之后；在太阳下篇，当吐下之后；惟在太阳上篇论其脉洪大而不滑。可见脉滑与否，是判断有无阴分亏损的重要依据，临证品验推而广之：“阳明腑热虽实而脉象无力，或脉搏过数，或脉虽有力而数，仍无滑象，又其脉或结代者，用白虎汤时皆宜加人参。
白虎加人参汤出自《伤寒论·辩太阳病脉证并治法上》第26 条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论·辩太阳病脉证并治法下》第168 条：“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”第1 69 条：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”及第170 条：“伤寒，脉浮……渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论·辩阳明病脉证并治法》第222 条：“若渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此外，《金匮要略》中太阳中热者，身热而渴者，亦使用白虎加人参汤主之。从上述白虎加人参汤应用情况可以看出，其使用的主要症状为：大汗出、大烦渴、脉洪大；大渴、舌上燥而烦、欲饮水数升者；无大热、口燥渴、心烦；渴欲饮水无表证；身热而渴者。结合《温病条辨》中：“太阳温病，脉浮大而空，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之”可知，白虎加人参汤主治为：伤寒及温病，大汗出后，表证已消，大热虽去，但仍身热烦躁或汗出，口渴殊甚，兼见气虚者。白虎加人参汤乃内清里热，兼顾气津之主方。
白虎加人参汤属于白虎类方中一员，乃后世所谓“辛凉重剂”，然此之“重”因于“辛凉轻剂”相较而言。“辛凉轻剂”多为发表解热所设，而白虎加人参汤清里热。故此一“重”一“轻”，不可厚此薄彼，不敢投用，应切中病机，辨证施治。白虎加人参汤，为白虎汤中加入人参三两，方用知母（六两）、石膏（一斤、碎、绵裹）、甘草（三两、炙）、粳米（六合）、人参（三两）。煎服时，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。方中石膏为君，《本经》谓之：“味辛，微寒。”《本草经集注》谓之：“味辛、甘，微寒、大寒，无毒。”《雷公炮制药性解》：“味辛甘，性寒，无毒。入肺、胃二经。石膏辛走肺，甘走胃，所以主发散，仲景名为白虎，盖有两义，一则以入肺，一则以其性雄。”而《本草经解》：“石膏气微寒，禀天初冬寒水之气，入足太阳寒水膀胱经；味辛无毒，得地西方燥金大肠经，气味降多于升，阴也。”臣以知母，《本草经集注》谓之：“味苦、寒，无毒。主治消渴，热中，除烦气，肢体水肿，下水，补不足，益气。”《雷公炮制药性解》：“味苦，性寒，无毒，入肾经。泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳盛，滋化源之阴生。知母入肾，为生水之剂，水盛则火熄。”知母与石膏，知母寒滑，质润多液，上能清肺热，中能清胃火，下能泻相火。知母与石膏味为常用经典药物组合，二药配伍，知母退热力缓但作用持久，石膏退热虽速但作用短暂，二药参合，互制其短，相互促进，清泄肺胃实热之力增强。粳米与甘草在白虎汤中作佐使用，粳米味甘，《本草经解》谓之：“入足太阴脾经、足阳明胃、手太阴肺经。入太阴肺而补脾精，走阳明而化胃气，培土合中，分清泌浊，生津而止烦渴，利水而通热涩。”粳米和胃，能缓石膏、知母寒凉伤胃，又能助知母甘寒滋阴，合人参、甘草甘温化气。
本病例，患者老年女性，长期卧床，素体亏虚，正气不足，卫表不固，正气虚，则风寒湿三邪夹杂侵入机体，郁久从阳化热，热邪闭阻经络，气血凝滞不通，故见全身疼痛，邪热郁闭于内，故见机体发热，口干烦渴，大便干结不通，卫表不固，故见汗出较多。李亮教授初诊患者时，认为患者热邪过盛，耗气伤津，闭阻经络，应以人参+白虎汤加强清热降火、益气生津之效，辅以黄芪助人参加强补益正气，葛根解肌退热、生津止渴；初诊10药，日2剂。二诊患者热势明显减退，汗出减少，全身疼痛仍较明显，伴便秘，予原方联用川乌、白芍加强祛风寒湿邪、止四肢痉挛之痛；桂枝调和营卫；大黄通腑泄热；二诊中药20剂，日2剂，温服。三诊，患者无发热，全身疼痛明显减轻，无汗出，口干减轻，大便通畅。李亮教授指示：患者疼痛减轻，可停抗生素及所有止痛西药，减少石膏量，观察患者热势变化。四诊，患者全身疼痛明显减轻，无发热，予停川乌。五诊，患者无明显疼痛，无发热，无口干，无汗出，大便通，可扶床站立。守方出院。
李亮教授指出，痹病乃风寒湿三邪夹杂侵入机体，机体正气不足，卫气不固，邪气致使气血凝滞，经络不通，不通则痛，发为本病。本病考虑风寒湿三邪郁久化热，先予清热泻火，补益正气；正气足，则邪不易侵；热势稍减，疼痛仍剧烈，考虑热邪合并风寒湿邪，合用川乌加强祛风散寒，除湿止痛之效。患者老年患者，肝肾亏虚，白芍可加强柔肝止痛之效。大黄既能泄热，又能通腑，使热邪从腹泻之。正气恢复，邪气渐去，气血经络通畅，疼痛消失，此为扶正祛邪治疗之典型案例。
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