?雷壹 赖海标经方医学工作室??
梁某，男，13岁，因“皮肤、巩膜黄染半年余，头晕乏力2周”于2020年6月4日收治入院。缘患者半年余前被家属发现皮肤及巩膜稍黄染，无伴其他不适，未予处理。2周前无明显诱因下出现头晕乏力，身目黄染较前加重，伴精神不振、纳差，少气懒言，曾呕吐胃内容物1次。入院症见：精神不振，皮肤、巩膜黄染，头晕乏力，少气懒言，偶有视物模糊，双上肢稍麻木，无发热恶寒、头痛、耳鸣耳聋、口干口苦、自汗盗汗、胸闷心悸、腹痛腹泻等症状，寐安，纳差，小便自利而黄，大便调。查体：全身皮肤、巩膜黯黄，四肢消瘦。胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无癓瘕痞块。唇暗，舌淡暗，苔白，脉弦细。既往史：患儿6年前曾患“心肌炎”病史，诉已治愈，具体不详。个人史：患者近半年新冠肺炎疫情期间闭门不出，少言寡语，时有熬夜，喜好玩手机游戏。
西医诊断：
黄疸乏力待查：Gilbert综合征？肝豆状核变性？中医诊断：虚黄。证型：脾虚湿瘀。入院后查肝功：总胆红素：77.00umol/L，间接胆红素：69.00umol/L，直接胆红素：8.00umol/L，肝酶未见异常；颅脑CT、上腹部CT平扫未见明确异常。乙肝五项+丙肝抗体全阴；血常规、生化、心酶、G6PD、铜蓝蛋白、地贫基因未见明显异常。结合体征及实验室检查，考虑Gilbert综合征可能性大，完善UGT1A1基因测序。经基因检测提示（图1）：UGT1A1基因启动子区基因表达活性下降，UGT1A1基因全部的1-5号外显子区：检测到一个杂合的基因变异。[1][2]经生物信息学软件（PolyPhen-2）分析，显示可能致病。建议结合受检者临床表现、其他检测结果及家族史综合判断。患儿家属因个人原因拒绝行基因检查，所以未能从基因检查结果完全确诊。
中医治疗：
患儿精神不振，身目黄染，舌淡暗苔白，脉弦细，湿瘀发黄之象明显，急则治标，中医先以调畅气机，利湿化瘀为治法，拟升降散加减：姜黄10g，蝉蜕5g，僵蚕6条，大黄10g，赤芍15g，桃仁5g，白术15g，茯苓20g，柴胡9g，上方加水400ml，煎至100ml，温服，日一剂，共四剂。患儿服上方后神清，精神尚可，身黄染较前明显好转，少许乏力、懒言，无明显头晕，纳寐尚可，二便调，唇淡，舌淡苔白，脉弦细。拟黄芪建中汤加减：黄芪15g，桂枝10g，白芍15g，生姜5g，大枣10g，茯苓20g，炙甘草10g，木香5g，饴糖 30g。上方加水400ml，煎至100ml，温服，日一剂，共四剂。患儿服药后神清，精神可，身目不黄，无头晕乏力，无肢体麻木，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。唇红润，舌淡红苔白，脉细。复查肝功能：总胆红素：40.90umol/L，直接胆红素：12.60umol/L，间接胆红素：28.30umol/L。考虑患儿病情好转，予办理出院。嘱出院后继服后方中药，避风寒，畅情志，调饮食，定期门诊复诊。
按：
详参《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》载“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，《增评柳选四家医案》载：“虚黄小便清利者，古法以黄芪建中汤为要剂”。[3]亦有报道用黄芪建中汤治疗溶血性黄疸，中医辨为虚黄病者，取得良效。均以“补”法治疗虚黄，但细究本例乃本虚标实之证，脾胃素虚为本，湿瘀发黄为标。“急则治标，缓则治本”，该患儿就诊时身目皆黄，湿瘀之象显露，治以“畅调气机，利湿化瘀”为法，方拟升降散加减，方中僵蚕气味俱薄，蝉蜕升浮宣透，二者皆升而不霸，可透达伏郁之邪，使邪有出路。姜黄行气活血，大黄降泄、兼可化瘀，赤芍、桃仁活血化瘀，白术、茯苓健脾祛湿，柴胡禀少阳之气，气轻而味薄，方中少佐柴胡之品，取木气生发之意。诸药共用，气机升降调畅，则湿瘀之邪自解。此处用升降散盖取其升降之力，稍加利湿、化瘀之品，使邪随气机宣散透达，则邪有出路。患儿身目之黄褪后，治疗应以“扶正固本，健脾养血”为法。方拟黄芪建中汤加减。方中黄芪甘温，健脾益气以固本，饴糖甘温缓补中虚，桂枝辛温，既可振奋心阳，助心“化赤之令”之功，化气以生血，又可通络以化瘀，白芍调和肝脾，养血滋阴，茯苓健脾利湿，生姜、大枣和中健脾，少佐木香行气，令补而不滞，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾和中，益气养血之效。“升降散”和“黄芪建中汤”一前一后，先逐湿淤，后固脾胃；肝胆属木，脾胃属土，土虚则木乘。患儿发病正值疫情期间，长期居家中，少言寡语，沉迷游戏使情志较抑郁，肝郁可诱发或加重此病。故于前后两方中均加入适当柴胡、木香等行气之品以疏肝解郁。体现了中医诊治疾病的大局观，逻辑美。
中医古籍中对“虚黄”的记载颇少，“虚黄”之词首见于《明医指掌·卷四》: “虚黄耳鸣口淡, 怔忡微热, 四肢无力, 怠惰嗜卧, 脚软脉沉细, 四君子汤。”[4][5] 《环溪草堂医案》载：“两目及身体皆黄，小便自利而清，此属脾虚，非湿热也，名曰虚黄。”[6]该病普遍都有小便黄的特点，根据其多年的临床观察发现，本病从实验室生化指标而言类似于现代医学所谓的“隐性黄疸”，即血清胆红素超过正常范围，血清总胆红素17.1~34.2μmol /L肉眼难以察觉的黄染［7］ ，但虚黄患者不同于隐性黄疸，临床表现不仅胆红素轻度升高，而且少部分患者巩膜无黄染，面部皮肤轻度黄染，小便黄。但需注意与萎黄相鉴别，萎黄是由于各种原因导致的脾胃虚弱，水谷精微不能化生气血，气血虚衰，不能荣养肌肤，导致的肌肤萎黄，临床表现脾胃虚弱、气血亏虚症状明显。［8］
参考文献
[1]Human Molecular Genetics, 1995, Vol. 4, No. 71183-1186
[2]Drug Metab Dispos. 2003 Jan;31(1):108-13.
[3]张恒勋,朱妮,张世俊.浅谈黄芪建中汤在溶血性黄疸治疗中的应用[J].中国中医药科技,2014,5(21):31-32.
[4]段赟,李雪松,夏小军,开金龙,龙青.贫血性疾病中医病名探讨[J].中医研究,2014,27(03):3-5.
[5]张景豪,孙学华,乐凡,高月求.王灵台黄疸论治拾遗[J].中华中医药杂志,2017,32(09):4029-4031.
[6]盛伟,方晓阳,余明珍.浅论中医黄疸蓄血理论之发展[J].中医文献杂志,2007(01):6-9.
[7]张亚男.血清胆红素测定与黄疸的临床分析[J].中外医疗,2012,31(16):190.
[8]周仲英.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:267 -269.
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