原创 ?王信芳 赖海标经方医学工作室?
邓某，女，3岁8月，2021年5月4日10:33以“反复咳嗽2月余入院”。缘患儿入院前2月余无明显诱因下出现咳嗽，有痰不能自行咳出，遂到我院就诊，予抗感染、止咳化痰处理后，咳嗽未见好转，期间数次我院门诊就诊，予抗感染、止咳化痰处理，咳嗽未见好转，2021年4月28日我院血常规示：淋巴细胞：4.24*10^9/L，淋巴细胞(%)：53.90%，中性粒细胞：2.83*10^9/L，中性粒细胞(%)：36.10%，血红蛋白：129g/L，血小板：320*10^9/L，白细胞：7.86*10^9/L，肺炎支原体抗体：1:40 ，胸片示：拟肺炎样改变，请结合临床，予以“阿奇霉素”抗感染治疗3天，症状未见好转，为求进一步治疗，由门诊拟"肺炎"收入我院儿科。
入院症见：咳嗽，少痰，无发热、气喘、气促、鼻塞流涕、呕吐、自汗盗汗、腹胀腹痛，近日胃纳尚可，寐欠安，大便正常，小便正常。体格检查：T：36.5℃，P：116次/分，R.：24次/分，神清，精神可，咽部红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，胸廓对称，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心音有力，心率116次/分，心律齐，无杂音，腹部无压痛，肠鸣音正常。
入院诊断：中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺），西医诊断：肺炎。入院后中药清热化痰，开肺止咳为治则，拟麻杏石甘汤加减，西医予抗感染及止咳化痰等对症治疗。
2021年5月8日 查房，患儿仍咳嗽，饭后咳嗽，痰少，无发热、气喘、气促、鼻塞流涕、呕吐、腹胀腹痛，汗多，近日胃纳尚可，寐安，大便正常，小便正常。体格检查：舌淡红，苔薄白，脉缓。神清，精神可，面色萎黄，咽部不红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，胸廓对称，呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音，心音有力，心率104次/分，心律齐，无杂音，腹部无压痛，肠鸣音正常。中药予以健脾益气，止咳化痰为治则，拟香砂六君子汤加减，具体方药如下：
太子参 5克? ?白术5克
茯苓5克? ? ? ?法半夏 5克?
蒸陈皮 5克? ?木香5克??
砂仁(后下) 5克? ?紫菀5克
款冬花 5克? ? 前胡5克
桔梗5克? ? ? ?钩藤(后下) 5克?
甘草片 3克
2剂，每日1剂，加水400ml，煎至100ml，早晚温服。
2021年5月10日查房，患儿无咳嗽，无咳痰，无发热、气喘、气促、鼻塞流涕、呕吐、自汗盗汗、腹胀腹痛，汗出减少，胃纳尚可，寐安，大便正常，小便正常。体格检查：舌淡红，苔薄白，脉缓。神清，精神可，面色萎黄，咽部不红，无扁桃体肿大，胸廓对称，呼吸音清，双肺未闻及湿啰音，心音有力，心率106次/分，心律齐，无杂音，腹部无压痛，肠鸣音正常。辅助检查：复查胸片示：现片示双肺纹理较前清晰，原双下肺野斑片模糊影较前变淡、减少；余心脏纵膈未见异常。患儿病情好转，予带药出院。
按语：
咳嗽是儿科常见的症状，临床根据咳嗽发病的时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢些咳嗽。其中咳嗽时间超过4周，称为慢些咳嗽。中医学认为慢些咳嗽属于“久咳“、“久嗽”范畴。
《素问?咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学三子经》曰：《内经》虽分为五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字”。“又云：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非清。”可见，肺胃关系密切。胃之和降于肺至关重要，若胃气不得和降，胃中秽浊之气亦随清津归于肺中，肺金受扰，失于宣肃而生咳嗽。
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，从这段原文可见食饮人胃，胃之受纳、腐熟固然重要，但脾之运化、升清功能亦不容忽视。脾胃身处中焦，为气机、水液运行之枢纽，脾失健运、升清，津液运化失常化为水饮湿痰上犯肺金。患儿地处岭南之地，湿气较盛，人多为湿邪所犯。长夏季节，湿热蕴蒸，腠理开泄，同气相求，易于感受时令湿气。水湿之邪其性重浊粘滞、缠绵难祛，因而患儿病势缠绵难愈而作久咳久嗽。
小儿“肺常虚”、“脾常不足”，咳嗽日久，亦可耗伤肺脾气阴。《叶天士医案》曰：“咳久及于太阴”，叶天士在《临阵指南医案?咳嗽》云：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”叶天士认为“劳损咳嗽，用建中法得效。乃无形之气受伤，故益气之药气醇味甘，中土宁，金受益。”虚则补其母，中气亏虚肺金不足所致久咳久嗽者当以健脾益气为法，培土生金。
该患儿病程2月余，西医经抗感染及止咳化痰等治疗，病情反复，入院后予清热化痰、宣肺止咳中药，无明显效果，考虑患儿病程长，饭后咳嗽，且面色萎黄，为脾胃虚弱，胃气上逆，痰浊阻肺，拟健脾益气，止咳化痰为治则，拟香砂六君子汤加减治疗。香砂六君子汤源于《医学正传》，方中太子参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，健脾益胃，陈皮、法半夏化痰止咳、降胃气，木香、砂仁理气开胃。另加紫菀、款冬花、前胡、桔梗加强止咳化痰之效。钩藤治疗久咳，取自名老中医祝湛予治疗久咳的经验，钩藤甘寒，熄风解痉而轻清透热，后下取其清扬之性，用于久咳不愈之证。患儿药中病机，2剂药后咳嗽消失，继续带药调理出院。
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