原创 ?吴乐霞 赖海标经方医学工作室??
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患者：叶某? ? ?性别：女? ?年龄：50岁
2020年10月29日来诊：
病史：2020年7月外院确诊左上肺腺癌并纵隔淋巴结、骨转移。因穿刺组织太少，无法完成驱动基因检测，外院行E克FR—TKI抑制剂吉非替尼诊断性治疗，初次疗效评价部分缓解（PR），后持续服用。服用靶向药物后患者开始出现皮肤干燥，鼻衄等症，多处觅西医无果，遂至我师门诊就诊。患者言语疾利，详问得知患者平素性急，现见精神疲倦，面色偏红，口干不欲饮，鼻燥，少许鼻衄，咽痒，间有咳嗽，有痰难咯出，少许咯血，自觉皮肤发热、轻按觉热，久按若无，皮肤发干，纳呆，难寐，便秘，3日1解，小便尚调。舌红，苔少，脉弦细。辨证为阴虚火旺，血热妄行。
治法：滋阴清肺，凉血止血
处方：?
地骨皮15克? ? ? 桑白皮15克
黄芩5克? ? ? ? ? 侧柏叶10克?
仙鹤草15克? ? ? 大蓟10克
地黄10克? ? ? ? ?大黄5克? ? ? ?
法半夏10克? ? ? ?陈皮10克
炙甘草5克
上方以水800ml，煎至200ml，温服，共7剂，每日1剂
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2020年11月12日二诊：
症见：诸症好转，无鼻衄、咯血，仍鼻咽干燥，少许咳嗽，有痰难咯出，皮肤发热减轻，纳呆，便干，小便调，舌红，苔少，脉弦细。考虑药证得宜，效不更方，再进7剂,以固其效。
治法：滋阴清肺，凉血止血
处方：
地骨皮15克? ? ?桑白皮15克
黄芩5克? ? ? ? ?侧柏叶10克?
仙鹤草15克? ? ?大蓟10克
地黄10克? ? ? ? 大黄5克? ? ? ?
法半夏10克? ? ?陈皮10克
炙甘草5克
上方以水800ml，煎至200ml，温服，共7剂，每日1剂
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2020年11月23日三诊：
患者诸症得解，无鼻咽干燥，无皮肤发热，咳嗽明显减轻，无口干，无腹胀腹痛，无呕吐，胃纳可，便成形稍干，小便调，舌红，苔薄白，脉弦细。
我师觉中病即止，后续应调脾土，润肺金，兼以食疗,相成相效。
现患者仍定期门诊来访，随证治之。
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按语
表皮生长因子受体（Epidermal 克rowth Factor Receptor，E克FR）对皮肤生理学有多种作用, 包括刺激表皮生长、抑制分化、加速伤口的愈合等。抑制E克FR的活性可导致细胞内信号转导通路的级联反应从而引起多种皮肤不良反应, 如皮疹/痤疮样皮疹、皮肤干燥、瘙痒和指甲/甲周组织的炎症[1]。在表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（E克FR-TKI）靶向药治疗肺癌过程中,常见不良反应以皮肤相关不良反应发病率为最高,严重者可影响患者生活质量,甚者中断靶向药治疗,目前西医对于靶向药所致皮疹等不良反应治疗方法有限。中医药在此方面展示了优势。中医理论认为, 使用靶向药物引发的皮疹、干燥诸症，其发病的病因病机总由禀赋不耐、邪毒侵犯, 复因感受药物特殊之毒所致[2]。《素问·评热病论》中有:“邪之所凑, 其气必虚”。外邪侵袭腠理, 内不得疏泄, 外不得透达, 郁而化热, 耗血伤阴, 血虚生风化燥, 肌肤失养;或禀血热之体, 受药毒侵扰, 火毒炽盛, 燔灼营血, 外发皮肤, 内攻脏腑而发为药疹或皮肤干燥诸症。
泻白散源于钱乙《小儿药证直诀》：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。”此患者为肺癌并多发转移，病位主要在肺，其为病之本位所在,肺之通调宣降失司，肺气失宣，故见咳嗽；纵观患者平素性急，五志过极，久则气郁化火伤阴，火热伏肺，肺外合皮毛，肺热外灼于皮毛，故皮肤蒸热、肤干(轻按觉热，久按若无，由热伏阴分所致) ,舌红，苔少，脉弦细总属阴虚火旺之舌脉象。方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热，止咳平喘，为君药。地骨皮甘寒，清降肺中伏火，为臣药。黄芩清上焦肺热，炙甘草养胃和中，为佐使药。肺热火气燔灼营血，血不归经、溢于脉外而出现咯血、鼻衄等症状，治以凉血止血，地黄入血分不入气分，滋阴凉血而生津；大蓟性味甘凉，长于凉血止血，且能祛瘀，使血止而不留瘀；侧柏叶凉血止血；仙鹤草收涩止血，与侧伯叶相配，既能增强澄本清源之力，又有塞流止血之功，且肺癌患者久病必虚，仙鹤草兼能补虚。血之所以上溢，是由于气盛火旺，故用大黄清热泻火，挫其鸱张之势，可使邪热从大小便而去，使气火降而助血止，且大黄功能祛瘀，使血止而不致留瘀；方中大队清凉降涩之品，恐挫脾胃，故以陈皮健脾理气，配甘草调和脾胃，法夏辛温性燥，在大队凉润药物中制性存用，而功擅燥湿化痰，且又和胃降逆，取其二陈之效，化痰和中、顾护脾胃。我师常嘱恶性肿瘤当属现代疑难病，其治疗过程中不良反应定不能忽视，临证过程中要四诊合参、洞悉病机，方能将复杂证候归纳为主要病机，药证契合，方能奏效。
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参考文献：
[1]Califano R, Tariq N, Compton S. et al. Expert consensus on the mana克ement of adverse events from E克FR tyrosine kinase inhibitors in the UK. Dru克s, 2015, 75 (12) :1335-1348. doi:10.1007/s40265-015-0434-6
[2]胡洁,林丽珠,骆肖群,茅益民,周建英,张燕群.E克FR-TKI不良反应管理专家共识[J].中国肺癌杂志,2019,22(02):57-81.
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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