慢性疲劳案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-10-12
邓倩 赖海标经方医学工作室??
患者黄某? ?女 37岁
中山小榄? ?初诊日期：2021年6月10日
西医诊断：慢性疲劳综合征
中医诊断：懈怠? ?中医证型：肝气虚弱、郁结不舒
患者因疲劳乏力2年就诊，予升肝舒郁汤治疗，疗效确切，病症典型，故撰文以启迪同道。
患者自觉疲劳乏力2年，休息不能缓解，疲劳严重影响社会功能，日常活动减少过半。疲劳白天明显，早晚略轻，运动后稍有缓解。身体两侧疲劳感不一致，左半身疲劳感较右半身重，同时伴反复左侧肩颈痛、左侧头痛、左侧舌部麻木不适。月经色淡量少夹有血块，经期乳胀、小腹坠胀。间有目眩，情志不畅，心烦善怒，健忘，纳一般，便调，眠安。末次月经2021年6月5日。?
辅助检查：2020年5月13日头颅CT：未见异常；颈椎CT:颈椎生理弯曲变直，部分椎体及椎小关节轻度骨质增生。2021年6月10(初诊)疲劳自评量表（FSAS）:重度疲劳；SCL-90症状自评量表：焦虑、抑郁因子轻度异常；体质测评：血虚气郁质。
2021年6月10日初诊：
适逢月经干净，疲劳尤重。神疲声低，语速较缓，舌淡红苔薄白，脉细弦。四诊合参，辨证为肝气虚弱、郁结不舒，拟升肝舒郁汤加栀子：?
黄芪30克? ?当归10克
知母15克? ?北柴胡5克
醋乳香15克? ?醋没药15克??
川芎5克? ? ?炒栀子5克? ?
7剂，煎服。
2021年6月17日二诊：
疲劳缓解2成，虽无覆杯之效，却是屡屡寻医问药效果最好的一次。既然从肝虚论治初有成效，且加大补肝气力度以观其变，遂将黄芪加量至50克。少佐栀子有一举两得之意，一则除烦，二则取其苦寒下行之性，削弱黄芪升阳之弊。秦艽味苦、辛，性平，功效祛风利湿，善治身体上部疼痛。加秦艽有一石三鸟之妙，一则祛除时令暑湿，二则针对治疗患者头肩痛，三则秦艽为风药，用风药调肝。“风气通于肝”， 风药能顺应肝木条达升发之性，可散可升，通行肝络，开郁散结，不若行气疏肝之青皮、香附类，只疏不升，且性燥易耗气，有违与本方以补为通之立意。?
黄芪50克? ? 当归15克
知母15克? ? 北柴胡5克
醋乳香15克? ?醋没药15克??
川芎5克? ? ? 炒栀子10克
秦艽10克
7剂，煎服。
2021年6月24日三诊：
因疫情管控不便，患者微信复诊，喜诉疲劳缓解5成，左侧身体疲劳感缓解明显，且左侧肩颈痛、头痛、舌麻等不适也同步减轻，身轻神爽，心情愉悦，做事效率倍增。嘱按照前方在当地医院取药2周。服后复诊。
按语：
慢性疲劳综合征（慢疲）的发病率显著低于亚健康疲劳状态，其疲劳的严重程度、复杂程度及治疗难度均明显高于亚健康疲劳状态。慢疲的疲劳特征为休息不能缓解的疲劳，疲劳导致日常活动减少一半以上，同时伴有疼痛、情绪、认知等方面症状。临床研究表明持续2年以上的慢疲干预难度显著增加。
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疲劳在中医古籍中被描述为“懈惰”“懈怠”“四肢劳倦”“四肢不欲动”。《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本”指出肝司运动，肝主筋，若筋脉失养、筋力不健，则引起疲劳，加之慢疲多有情绪症状，因此从肝论治慢疲是常见思路。对于肝的病理证候，历来医家较多关注肝的实证，如肝气郁滞、肝火上炎等，对肝的虚证认识仅限于肝阴虚、肝血虚证，而对肝气虚证所论甚少。
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张锡纯主张肝主气化，通达元气，因此肝之气化失职并非仅有气机塞滞，亦可因化源不足而出现肝气亏虚。气机塞滞属实证，治疗在于疏通气机，而肝气亏虚，则应虚补肝气。
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张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有腹胀、脘腹冷痛，便溏；或腰腿及四肢疼痛，左半身必觉有不及右半身处，卧时不敢向左侧，坐时左半身下坠；或小便难，滴沥不畅；或妇女阴挺；带下色白清稀量多；或有寒热等。肝气虚，气化不利，木不疏土，首先影响脾胃；肝气虚，气机下陷，脏器下垂。此外，尤其特征性的表现为肝气虚引起的很多症状都是以身体左侧症状较为明显，这是因为肝虽居于右，但其气先行于左，肝气虚的病人往往左侧身体不适，甚至脉象上也呈现出“左脉微弱不起”的特点，这也是肝气虚的辨证眼目之一。
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肝气虚为肝阳不振、气机不畅所致，张锡纯治疗肝气虚常采取温补肝气、补中寓通之法。以补为通是其治疗肝病的理论特色之一。他虽主张疏通肝气，但忌用散法、泻法，以免徒伤肝气。平肝之法、升散之法、柔肝之法亦不可过量久用，防止其耗伤气血。“过平则人身之气必有所伤损”、“升散常用，实能伤气耗血，且暗伤肾水以损肝木之根也”、“润药屡用，实与脾胃有碍”。
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张锡纯补肝气之虚首选黄芪，重用补肝，少佐理气或温通之品，其意在补肝气、振奋肝阳，代表方升肝舒郁汤（生黄芪6钱,当归3钱,知母3钱,柴胡1钱5分，生明乳香3钱，生明没药3钱，川芎1钱5分），主治肝气虚弱、郁结不舒。肝属木，喜生发条达，黄芪之性温而上行，用黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘，归肺、脾、肝、肾经，为补药之首，可补全身亏虚之气，兼能升气通气。
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临证切忌但见疲劳辨证气虚便用补气，但见情志不畅辨证肝郁便用疏肝，如此直线思维，焉得中医之妙哉！
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