厚朴温中汤加减治疗顽固性便秘案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-10-13
原创 樊红革 赖海标经方医学工作室??
?便秘一证，中医主分为实型和虚型，实型法当攻伐为主，以大承气汤、小承气汤、调胃承气汤之类，虚型多以补益气血津液为法，诸如麻仁润肠丸、增液汤、黄芪汤等。医圣仲景将其分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家更有分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。其证型完善，方法之多，足以临床之用。然多方位的分类方法及治则往往不被临床医生所重视，受一些著作及西医学影响，往往单纯追求少而简，或者过于强调中西医结合，多数医者仅仅只知攻下、润下两法，致使久久不愈者常多。早在1964年版《中医内科学讲义》有云：“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”。
大便秘结，二三天或五六天排便一次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。
?贺某，男，74岁。便秘数十载，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，平素服食大量水果、蜂蜜，每日用开塞露才可排便。近3年来应用开塞露也不可排便，拼劲全身力气无果，曾服用大黄、枳实、厚朴三味中药3年，近期便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右，自觉肛门收缩乏力，纵使稀烂便仍无法排除，痛苦万分。患者久病亦识医少许，自行停用大黄之属，后改腹部按摩、多动仍久久不通，于2021年5月19日来余诊治。
细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹胀，隐隐作痛，虽夏月仍着衣2件，胃纳差，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦大。思之，病已数十载，久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，润燥生津，阴气用事，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。阳虚传化不能，大便怎通? 仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”虚寒阴结，法宜温阳散寒，佐以理气通下，乃拟温阳理气，化湿和中。厚朴温中汤加减：
厚朴10克? ? 陈皮10克
甘草6克? ? ? 草蔻10克
木香6克? ? ? 干姜6克?
肉桂6克? ? ?大黄3克
肉苁蓉10克? 枳壳10克
桂枝10克? ? ?党参20克
白术10克? ? ?桂枝10克
茯苓10克
水煎服，温服，日1剂，早晚服
药进10余剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，予前方基础上加减：
干姜6克? ? ?肉桂6克
大黄5克? ? ?火麻仁 20克
肉苁蓉10克? 枳壳10克
桂枝10克? ? ?人参5克
白术10克? ? ?桂枝10克
茯苓10克? ? ? 黑顺片10克
盐杜仲10克? ?盐菟丝子15克
水煎服，温服，日1剂，早晚服
药进后腹满胀痛又剧，大便三日一行而干，反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之，服药10余剂，治疗40多天，大便正常而愈。
按：
患者数十载经常大便秘结，先用大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而本方大黄仅仅3-5克，其能效吗? 答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。本方所以补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳、继服一月，诸证消失而愈。
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