行补兼施治疗脑梗后老年患者便秘医案1则
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-10-22
原创 彭慧渊 赖海标经方医学工作室?
林某，女，75岁。1年前因“言语不利、左侧肢体乏力2小时余”为主诉入院，查头颅MR示右侧基底节区脑梗塞以及左侧额叶缺血灶，经治疗后好转出院，规律在我院门诊定期复诊。此次门诊复诊时症见：精神疲倦，懒言，形体瘦削，诉近期大便难解，2-3日一行，间有脘腹胀闷，平素易劳累，双下肢有拖曳感，小便调，纳寐尚可，无自汗盗汗、口干口苦等症，舌淡红苔白，有齿印，脉细。进一步询问发现患者大便虽难，但便质不硬，解便时自觉无力排出，无鲜血或粘液。查体：神清，精神不振，消瘦，腹软无膨隆，无压痛和反跳痛，腹部未及包块，双下肢肌肉轻度萎缩，肌力5-级，双下肢腱反射正常，病理征（-）。
中医诊断：便秘? ?证型：气虚秘?
治法：益气润肠，顺气导滞
处方：
黄芪20克? ? ? ?火麻仁 15克??
木香 10克? ? ?乌药 10克? ?
槟榔 10克? ? ? 熟大黄 5克??
沉香 10克（后下）? ? ? ? ?
水煎服，7剂，一日一剂，分两次服。
二诊：
患者大便难解症状缓解，基本每日可自解，精神较前充沛，效不更方，续以上方7剂。患者神清气爽，大便如常。
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便秘在脑中风、帕金森患者中并不少见，尤其是老年患者。其基本病机为大肠传导失常，病位主要在大肠，同时与肺、脾、肝、胃、肾等诸脏相关。便秘的病性可概括为虚、实两方面，但虚实之间，常又相互兼夹或相互转化；其治疗原则当以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则。
?结合本例患者的相关症状、舌脉，考虑为气虚秘，方以黄芪汤合四磨汤加减；其辨证要点主要有以下几个方面：1）老年女性，素体脾肺虚弱，且又于久病重病之后，脾气虚则气血生化无源，不能上输心肺；肺气亏虚则肺之宣发肃降失常，大肠传导无力，功能失调。2）患者虽大便难解，但粪质不硬，表明非肠胃积热，燥屎内结所致之实秘，且患者自诉解大便时有无力感，结合舌脉，更加印证气虚便秘之象。因此，我们以益气润肠，顺气导滞为治法，方选黄芪汤合四磨汤加减，其中重用黄芪，其性甘温，补脾肺之气；火麻仁性味甘平，质润多脂，润肠通便；乌药辛香走窜，善于疏通气机；木香、沉香味辛走散，下气降逆；槟榔辛苦降泄，破气导滞；同时黄芪益气扶正，使行气而不伤正气；配以熟大黄，保留其泻下之性而不至于药力迅猛，损伤正气。补气与行气兼施，一补一行，缓急相宜，相反相成，则攻不伤正、补不留滞，气行腑通，大便自行。
临床上面对便秘患者，有医者会拘泥于习惯性思维，一味使用峻下猛攻之剂，其疗效不但不佳，反而会损伤脾胃，引起腹胀纳差等症；此例患者气虚症状较为典型，不难分辨，但对于一些大便干结的患者，是否一定不是气虚秘呢？答案自然是否定的，气虚血枯，又或气虚致津液不行，皆可导致大肠失于濡润，影响大肠的传导。因此，还是得观其脉证，综合判断；正如《景岳全书》而言：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆需详查虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂通得快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”
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