中医治疗血清阴性脊柱关节病验案1例
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-10-29
吴俊哲 赖海标经方医学工作室??
刘某，男，26岁，广西南宁人，3年前无明显诱因开始反复出现腰骶部及双足跟交替疼，短距离步行后尤甚，休息及下蹲很快消失，以天气寒冷时较严重，夏天症状较轻，晨起易出现不间断肢体僵硬，骑自行车时患处疼痛缓解，晨僵感减轻，平素易怒，易口干失眠，多方治疗，经武汉同济医院诊断为植物神经功能紊乱，给予抗组胺药，效果不明显而来诊。今年初开始症状加重，且夏天症状也比原来严重，步行500至1000米即出现显著疼痛，行动艰难。再次至中山大学附属第三医院就诊，查血HLA－B27阴性，查抗“O”（ASO）测定值345.4＞300IU/ml（参考值）、类风湿因子（RF）阳性，遂确诊为“类风湿性关节炎”。积极予以西药治疗，效果不佳。
2021年3月29日
初次至我院就诊，仍反复持续腰背部及骶部疼痛，双足跟部交替性疼痛较前明显，严重失眠，症状较前加重，同时刻下尿略黄，或伴头昏，或口唇烂（曾患白塞氏综合征）。暗红苔少而干，边有齿印，脉数略弦。追问病史，其患者父母均患有“强直性脊柱炎”病史。查腰部X线示：腰骶髂关节损害，双侧骶髂关节面模糊，关节面下可见小囊变，关节间隙变窄，局部关节面消失。双髋关节面侵蚀样改变，髋臼缘唇样骨质增生。查CT示：双侧骶髂关节软骨钙化及韧带骨化改变。
西医诊断：强直性脊柱炎。
中医诊断：竹节椎，证型：肝肾阴虚，寒湿阻络郁而化热，治宜补益肝肾，祛风除湿，兼清郁热。予方拟一贯煎合桂枝芍药知母汤加味
组成：生地黄15克，北沙参10克，枸杞子15克，麦冬10克，当归10克，川楝子8克，桂枝10克，白芍32克，知母10克，炙麻黄6克，防风10克，制附片6克，炒白术12克，生甘草10克，生姜3片（10克），薏苡仁30克，炙甘草10克，葛根30克，红花10克，桃仁10克，茯神15克，酸枣仁20克，地龙20克，黑老虎20克。7剂，水煎服，1剂/天，分2次服用，200mL/次。
2021年5月12日2诊
服药后腰骶部疼痛减轻，足跟部疼痛缓解、睡眠好转，脉弦，左脉略沉，舌红苔薄白，舌边轻度齿印。守上方加制川乌10克，石斛10克、知母15克、苍术15克。7剂，此后又守上方随症加减，共服14剂，水煎服，1剂/天，分2次服用，200mL/次。
2021年6月1日3诊
服药后腰骶部疼痛继续明显减轻，双足跟部疼痛消失，纳眠可、但易出现乏力、活动后汗多。脉细数微滑，舌淡红苔薄白。守上方加党参20克、糯稻根15克。10剂，水煎服，1剂/天，分2次服用，200mL/次。
2021年6月10日4诊
自诉卧床久后偶有腰骶部疼痛，出汗正常，精神良好、舌淡红苔薄白，脉洪有力，余可。病情基本控制，无其他明显不适，嘱患者经常医院复诊。患者由于出国求学，故要求服用西药辅助巩固治疗，故适量酌情指导异地用药。
按：
中医对强直性脊柱炎发病的认识最早见于《素问·骨空论》，“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以摇转”。《素问·逆调论》曰: “肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹，是人当挛节也”。《难经·二十九难》云:“督脉循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》亦有“诸肢节疼痛，身体尪羸……”的描述。可见古代医家对本病已有了相当的认识。在正气不足的基础上，感受外邪是本病发生的外部因素。《素问·痹论》曰: “风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。本案病人患素有家族病史，显然病久正气不足，阴液衰微，又感受外来风寒湿邪气，致使疾病迁延，久治不愈。辨证当为肝肾亏虚，寒湿痹阻郁热、经络不畅。治以滋补肝肾，益气化瘀、宣痹通络为主。方主以一贯煎合桂枝芍药知母汤加味。足少阴过足跟，循股，过臀，属肾络膀胱。患者两足跟交替疼痛，伴脊柱、腰、髋、大腿关节疼，且影像学结果示脊柱“竹节样”变、椎体方形改变，舌红、脉弦皆为肝肾阴虚，骨失所养之征。苔白，头昏皆是湿邪内蕴之兆，脉数、尿黄乃湿郁化热之迹。用一贯煎合桂枝芍药知母汤补益肝肾，祛风除湿，兼清郁热。方中麻黄、桂枝、防风祛风散寒，生姜、白术、制附片温阳化湿，芍药、知母、薏苡仁缓急止痛，天花粉清热生津，桃仁、红花活血化瘀止痛、葛根舒经生津，黑老虎、地龙搜风通络，引药直达病所。再诊患者症状减轻，热象亦不显，故加制石斛、知母补肾滋阴生津、川草乌大辛大热之品，苍术健脾祛湿，以加强培元固本、温经散寒、通络止痛的功效。再诊多汗乏力气虚自汗表现，故守方巩固疗效基础上予补气党参，固表止汗的糯稻根，此后多诊中，患者主要病机证候未变，故以一贯煎合桂枝芍药知母汤为主方，随症加减。病情稳定后，转至西药巩固治疗，以图养元达标缓治。
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