小青龙汤加减治疗寒饮内停咳嗽一则
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-12-07
原创 陈映彤 孟繁甦 赖海标经方医学工作室??
患者：梁某? ?性别：男? 年龄：65岁，? 2020年11月04日初诊。
症见：咽痒后咳嗽反复多年，遇寒加重，少痰，用力可咯出少量粘痰，晚间口苦。
查体：舌淡胖嫩，水滑少苔，脉缓。
既往：右侧腹股沟斜疝。
西医诊断：慢性咳嗽
中医诊断：咳嗽? ?证型：寒饮内停
治法：温肺化饮，行气散结
处方：小青龙汤加减：
细辛5克? ? ? 干姜10克
桂枝10克? ? ?五味子10克? ?
法半夏10克? ?炙甘草10克
姜厚朴10克? ?茯苓10克? ?
紫苏子10克? ?桔梗15克
白芷20克? ? ?鹅不食草5克
广东土牛膝15克? ?
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
2020年11月11日二诊：
咳嗽频率稍微减少。咽痒后咳嗽，少痰，用力后少量粘痰，晚间口苦。舌淡胖嫩，水滑少苔，脉弦缓。
患者咳嗽频率减少，前方显效，可继续予温肺化饮为治法的大方向。咽痒症状未见明显改善，前方去紫苏子、白芷、鹅不食草、广东土牛膝，加荆芥穗、防风、紫苏梗，以祛风止痒理气。处方：?
细辛5克? ? ? 干姜10克
桂枝10克? ? ?五味子10克? ?
法半夏10克? ?炙甘草10克
姜厚朴10克? ?茯苓10克? ?
桔梗10克? ? ?荆芥穗10克
防风10克? ? ?紫苏梗10克
生姜10克? ?
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
2020年11月18日三诊：
咳嗽频率明显好转，咽痒明显减少，已无晚间口苦（言语中很满意）。舌淡胖嫩，水滑苔浮黄，脉弦缓。咳嗽症状明显好转，患者满意。守前方。
2020年11月25日四诊：
咳嗽频率明显好转，仅剩日间咳嗽，喉咙痒有痰，痰白色粘。未用药之前夜尿多，目前无夜尿。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脉弦缓。继续予前方加减。
2020年12月02日五诊：
仅剩日间一两声咳嗽，喉咙痒有少量粘痰，偶有夜尿。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脉弦缓。效不更方。
按语：
小青龙汤出自张仲景《伤寒论·辩太阳证病脉证治中第六》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”以及第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
小青龙汤原方组成及煎服加减法：麻黄去节，三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两 炙 细辛三两 桂枝三两 半夏半升 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花，如鸡子大,熬令赤色(古以熬字做炒字用)。若渴者，去半夏，加瓜蒌根三两。若噎者，去麻黄,加附子一枚炮。若小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两。若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。
小青龙汤是麻黄汤的变方，即麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》认为“表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气……”。
《黄帝内经》云:“形寒饮冷则伤肺”，本案患者反复咳嗽多年，遇寒加重，痰白质粘，舌淡苔滑，一派寒饮内停之象，符合小青龙汤方证，故予小青龙汤化裁治之。患者咽喉不适明显，故在小青龙汤的基础上合用半夏厚朴汤以利咽散结。患者服7剂后咳嗽频率减少，咽痒减少，适当加减显效后守方治疗。患者用药后夜尿明显减少，但方中并无补肾固精缩尿之品，故夜尿并非肾虚所致，是以寒饮为患，水饮浸渍，温化水饮之后，故夜尿减少。病情稳定后未再就诊，随访咳嗽未再发。??
小青龙汤辛温发散，温化水饮，是治疗外寒内饮之良方，但属寒水内蓄的咳喘而无表寒者亦属于其范畴，不必拘泥于表证是否存在，因此无论表证有无，皆可用之。有研究者认为，其辨证要点是：1.咳嗽，喘息，痰多而清稀；2.恶寒，特别是背部有明显的寒凉感；3.干呕，甚则呕吐清水，多因咳而诱发；4.苔白滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细；5.不渴，或发热，一般发热不高。上述诸项，不必悉具，只要具有1、2、4即可。可供参考借鉴。
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