原创 叶茂 赖海标经方医学工作室??
小儿发热是儿科临床常见病症，然而由于小儿特殊的生理病理特点，其发热临床表现及证型与成人有所不同。现作如下概述：
1.外感风寒
证候：发热，无汗，鼻塞，流涕，打喷嚏，或伴偶咳，咽淡。舌淡，苔薄白或白厚，指纹浮红。
该证型的发热患儿主要发生于婴幼儿，年长儿少见，发热多表现为低热，或为中低热，发热病程不长，部分患儿短时间发热后自行退热。患儿尚不能言语，故无法询问是否存在“恶寒”这一主观感受，根据经验可观察患儿两鬓毫毛竖直作为参考。《灵枢?百病始生第六十六》：是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。
辨证要点：结合患儿年龄，表现为低热，或中低热，多伴鼻塞流清鼻涕打喷嚏，以鼻塞显著，咽不红为正常肉色，咽部是否红以上颚颜色为参。
证型特点：该证型在小儿发热中有着“发生率低，病情轻，变证少”等特点，慎用麻黄、羌活等峻烈之剂。
治法:辛温解表
方药：葱豉汤+荆芥、防风
2.外感风热
证候：发热，多数无汗，无明显恶寒，或起病早期短时微恶寒，恶寒随即消失，可伴轻微流清涕鼻塞、头痛，乏力，伴或不伴咽痛，无明显口渴，咽（稍）充血。舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数。
该证型的发热患儿主要发生于学龄前期（3-7岁）及以上年长儿童，婴儿期鲜有。发热程度以中高热为主，少数亦表现为中低热，病程多较风寒证长。
辨证要点：结合患儿年龄，发热，无恶寒，或仅病初有短时恶寒后但发热不恶寒，多数咽充血，充血程度不一。舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数。
证型特点：该证型占据发热患儿绝大多数，有着“发病率高，病情较重，变证多”等特点。
治法：辛凉清解
方药：银翘散+小柴胡汤加减。
全国名老中医，“山西小儿王”贾六金老人针对该证型，自拟银柴退热汤，即为银翘散与小柴胡汤化裁（银花、连翘、柴胡、黄芩、牛蒡子、大青叶、紫花地丁、板蓝根、桔梗、北豆根、射干、荆芥、淡豆豉、甘草），全方14味药，笔者跟诊抄方时，贾老师确实如方使用，偶有根据实际稍微加减。笔者在贾老师的经验基础上，稍作变动，喜用银花、连翘、柴胡、黄芩、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、薄荷、僵蚕、蝉蜕、甘草，高热重用银花、柴胡，加板蓝根、大青叶、紫花地丁。
3.半表半里证
证候：发热，多为中低热，亦有高热；腹痛明显，阵发性，脐周为主，无腹泻；常伴间断呕吐，不甚剧烈，咽淡或稍充血，舌红，苔薄黄或薄白，脉弦数。
由于小儿有着特殊的生理特点，导致该证型在儿科较为普遍。患者发热程度不甚，但腹痛甚至成为主诉，腹痛特点为阵发性，脐周为主，时而呕吐。注意鉴别外科急腹症。
辨证要点：发病年龄为学龄前（3岁）及以上，以发热、腹痛为主要临床症状，腹痛阵发性，并无明显腹泻，偶有大便偏稀，间断伴有数次呕吐。舌红脉弦数
治法：和解少阳
方药：小柴胡汤+白芍、枳实、元胡（即小柴胡汤+四逆散+元胡）
《伤寒论》96条：伤寒五六日中风...或腹中痛...小柴胡汤主之。379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
附：在小儿发热病症中，病毒感染尚有一种比较普遍的发热类型：在无药物干扰的情况下，白天体温基本正常，每到夜间发热，为中高热，天亮热自退。重复3-5个夜晚，此类型发热，可直接与小柴胡汤原方。《伤寒论》229条及104条均提及小柴胡汤治疗“潮热”，笔者据此可拓展小柴胡汤治疗此类小儿发热，疗效确切。
4.? 湿热伤中
证候：低热为主，呕吐明显，可日吐数十次，可伴腹痛，无明显腹泻，进食饮水后呕吐加重，呕吐胃内容物及消化液。舌红苔薄黄或黄腻，脉弦数。
该证型多发病于学龄前期（3-7岁），尤为3-5岁多见。
辨证要点：该类患儿以呕吐为突出症状，舌红苔薄黄，或黄厚，发热程度不高，该证型本不属于发热范畴，但由于疫情防控需要，该类发热患儿必须就诊于发热门诊，故在此列出。
治法：化湿和中
方药：《湿热条辨》苏叶黄连汤，舌苔厚可加藿香，呕吐甚加砂仁。
该方服用方法尤为重要，服用过多及过快可导致呕吐加重。强调“呷服”，即少量多次小口抿服，方能达到“呷下即止”。原著中黄连苏叶用量为以分计，黄连量宜少忌重，儿童依据年龄1-3g，苏叶笔者惯用苏梗，5-10g，因药量轻，无需煎熬，水杯冲泡饮片20分钟左右即可开始呷服。
5.? 热毒壅盛
证候：高热，恶寒，无汗或少量出汗，可伴咽痛，头痛，乏力，口渴，咽充血明显甚至红赤，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。
该证型高热、恶寒、无汗等症易与风寒表实麻黄汤证相混。应加以鉴别，避免误诊误治，造成变证。该证型的恶寒，仅在每次热程快速上升过程中出现，当热度达到峰值或者下降后并无“恶寒”症状，此为热深厥亦深，不同于风寒表实证的恶寒持续存在，即“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。该证型高热多数无明显出汗。此证型多发年长儿。
辨证要点：高热，病程多较长，病势多较重，每当高热时出现明显恶寒，甚至寒战，咽充血明显，舌红脉滑数。
治法：清热解毒，透发郁热
方药：黄连解毒汤+栀子豉汤加减
黄芩、黄连、栀子、豆豉、石膏、柴胡、大青叶、贯众、银花、连翘、薄荷等，舌苔黄腻可加茵陈。
总结：
1.小儿发热，是儿科常见病症，当今可能随着气候的变化，疾病谱在悄然变化，小儿发热风寒表实热麻黄汤证已少见，风寒证发热，病情多轻，病程多短，变证亦少，治疗当因势利导，荆防类辛温解表，较快恢复。慎用麻、桂、羌活等峻烈发汗剂，以免发生变证。
2.风热证占据小儿发热的绝大多数，是小儿发热的主要发病证型。
3.因小儿有着“脾常不足”、易“夹滞”的特殊生理特点，即“血弱气尽腠理开，邪气因入”，故发热伴腹痛、呕吐是小儿发热的一大特点。
4.热毒壅盛型发热，在小儿不若风热证多，时而亦有，多发于年长儿，化脓性扁桃体炎极易出现此证型。
5.小儿发热的辨治中，望咽喉尤为重要，咽淡多寒，咽红多热，红深热亦深。
以上所列5种发热为小儿临床常见的发热类型。在此并无罗列白虎汤证，以及各类虚人外感，源于此类在小儿极少出现。另外，南方虽为多湿气候，但并不代表普通发热的证型就多表现为湿热、湿温，或可能在一些疫病中湿热湿温表现更为突出。因小儿发热多为普通疾病，湿热证并不明显，故在此未罗列。除此，小儿尚有发热易“夹痰”导致的咳嗽痰多、易“夹惊”导致的高热惊厥等在此不做陈述，可分别归于“咳嗽”、“热惊风”专题辨证论治。
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