原创 ?皮肤科 邝继盛 赖海标经方医学工作室?
2021年11月26日上午，受我院脾胃科甘礼明主任邀请，赖海标教授在我院内二科开展了一次经方讲座，现场干货满满，特撷取部分授课内容与同道分享：
关于讲课题目，因我院内二科为脾胃科，故选题时特意选取六经中太阴病及阳明病作为主角。去年赖海标教授曾在内二科以《太阴病证治层次》为专题进行过分享，故本次的主题选定为《阳明病证治层次》。
在正式进入学习之前，我们发现一个问题，那就是在张仲景的书中，六经病脉证并治各篇的第一条条文基本上都是提纲证，唯有阳明病篇例外，在第180条提纲证前还有一条条文：“问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”（179条）。此条条文揭开了阳明病篇的序幕，也道明了阳明病的成因，如太阳阳明，本病先是太阳受邪，而后病邪自太阳传入阳明而成；第二类少阳阳明则为少阳病经发汗、利小便等误治而蔓延过渡到阳明病；正阳阳明为邪气直接进入阳明所成。另外，本条文同时提示了阳明病病变的层次亦可不同，患者最早可能会出现脾约症状，其次表现为大便难，最后是胃家实。第180条提纲证：“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病篇重点论述正阳阳明。这里所说的“胃家”，包括胃、小肠及大肠。“胃家实”三字，揭示了阳明病的病位和病性：病位在胃肠，而病性属邪实。
?有人可能会问：如果临床上遇到上述三类阳明证，该如何治疗呢？仲景在原文中没有直接给出治疗方药，根据其病变性质，可作如下考虑：①太阳阳明：可予桂枝加大黄汤，本方主治桂枝证经误下后，肠中燥屎不去而出现的脾实腹痛。②少阳阳明：可予柴胡加芒硝汤或大柴胡汤，主治伤寒病少阳未解，兼阳明实热证；③正阳阳明：根据痞、满、燥、实、坚等症状程度，可辨证选择给予大承气汤、小承气汤或调胃承气汤治疗以泻热、消痞、除满。
刚刚我们根据病邪的来路进行了阳明病分类以及选方治疗，而当邪热进入到阳明地带之后，会出现分化，有一类未与体内有形之邪相结合致病，另一类则与体内有形之邪相结合而致病。下面我们进行分述，以便大家对阳明病有更加深入的了解：
一、邪热未与有形之邪相结
（1）栀子豉汤：栀子、香豉。
邪热郁于胸膈，症见身热心烦，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼。方中栀子味苦性寒，泻热除烦，降中有宣，香豉体清气寒，升降调中，宣中有降。栀子、香豉为经典药对，临床上有较多使用的机会。
（2）白虎汤：石膏、知母、粳米、炙甘草。
因气分热盛，症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。方中石膏辛寒，寒可清热，辛可发散，清散体内郁热。
（3）白虎加人参汤：石膏、知母、粳米、炙甘草、人参。
病机为气分热盛、津气两伤，症见身热，口渴，汗出，或恶寒，脉洪大或虚大。本方有清热、益气、生津之效。
（4）竹叶石膏汤：竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、粳米、麦门冬。
本方应用于余热未清、气津两伤之证，症见汗多，心烦，气短，口干喜饮，气逆欲吐，呛咳，舌干少津，脉虚数，或脉大而数。具有清热生津，益气和胃之效。
（5）白虎加桂枝汤：石膏、知母、粳米、炙甘草、桂枝。
本方用于治疗温疟，症见骨节疼烦，时呕，其脉如平，身无寒但热。白虎汤可清肺热，泻阳明之热，使不消烁肌肉，桂枝一味领邪外出，做向导之用。
二、邪热与有形之邪相结
（1）热与粪结：
? ? ?阳明内结偏燥：调胃承气汤
? ? ?阳明内结偏满：小承气汤
? ? ?阳明内结大实满：大承气汤
? ? ?阳明肠燥便秘：麻子仁丸
? ? ?阳明燥屎结聚：蜜煎导方
（2）热与水结之结胸证：
? ①大陷胸汤、大陷胸丸：泻热逐水，破结通关
? ②猪苓汤：清热泻火，利水渗湿
（3）热与痰结之结胸证：
?小陷胸汤：清热化痰，宽胸散结
（4）热与湿结：
①病位偏上偏表
麻黄连翘赤小豆汤：解表散邪，清利湿热。主治阳黄兼表证。
配伍特点：三分散寒解表，七分清热治里。
②病位偏下偏里
茵陈蒿汤：清热利湿，利胆退黄。主治湿热里实证。
?③病位在半表半里
栀子柏皮汤：清热利湿，坚阴退黄。主治湿热郁滞三焦证。
（5）热与血结：
①桃核承气汤：破血逐瘀，清热润燥。主治下焦蓄血证。
方中桂枝和硝、黄同用，相反相成，桂得硝黄则温通而不助热，硝黄得桂则寒下又不凉遏。
②抵当汤、抵当丸：攻逐蓄血，清热化瘀。主治下焦蓄血而出现癫狂、瘀血证、善忘、经行不利、经闭不行等证。
小结
阳明病病位在里，病性为内有郁热不得透发，内热郁久而易与粪、水、痰、湿、血等有形之邪相结，可能出现伤阴、阳亢、化风、动血等转归。治疗方面，热未与邪结时，治以清、透、滋三法；热与邪结时，则在清、透、滋三法的基础上，结合邪气性质，或通腑，或逐水，或利湿，或化痰，或活血，总之，以平为期。
参考药物：
清热：石膏、薄荷、连翘等；
透表：蝉蜕、僵蚕、浮萍等；
滋阴：石斛、知母、天花粉等。
拓展：
我们日常看书学习《伤寒论》时，务必抓住书中的核心条文或句段，用心揣摩作者所写词句背后的意思，有时一句条文就是一个医案，将自己的身心沉浸入仲圣所写条文之中，灵思穿越回医圣生活的年代，一个个医案在眼前浮现，犹如亲临跟师一般。理解每个病的病机及药物的特性，就能帮助自己更好理解医圣为何如此组方。
书读百遍，其义自见（现）。知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。与各位共勉。
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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