原创 ?皮肤科 邝继盛 赖海标经方医学工作室??
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6.只重局部，忽略整体
四诊方面存在的误区：部分医生在采集病史时只重问诊，甚至只问专科症状，忽略患者的整体情况，未能做到四诊合参，全面获取望、闻、问、切信息。
诊断方面存在的误区：思维局限，忽略病势，忽视病因，忽视产生疾病的原因，也不重视疾病是否会进展或往哪个方向进展。
治疗方面存在的误区：见脏治脏，见腑治腑，见表治表，见上治上，即所谓的“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏整体观念。所以我们有时候陷入了一个盲人摸象的误区，只见树木，不见森林，最终的临床疗效也会大打折扣。
中医学有两大特点，即整体观念和辨证论治。整体观念放在自然界中是天人合一、天人相应，放在人体上是身心合一，即物质和精神是相互统一的。放在脏腑中理解，五脏六腑、表里上下，是相互影响的，所谓的“相表里”是一体的两面。下面我们以治法为例进行分析，阐明中医学为何如此重视整体观念，治疗上如何体现整体观念：
（1）下病治上：
朱丹溪首创“提壶揭盖”法，以治疗排尿不畅。如治疗前列腺炎，患者既有小便困难，又有恶寒少汗，可用五苓散化气利水，加防风、荆芥或麻黄“提壶揭盖”。临床上，我们借鉴“提壶揭盖”法，悟出了“塞盖止流”法，用治于小便频多，汗出恶风的患者，选用五苓散加玉屏风散进行治疗，另外在临床上也可用于治疗泄泻、遗精、尿频、带下、自汗等病症，取得了满意效果。
（2）里病治表：
“欲得南风，先开北窗”。《伤寒论》262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”麻黄连轺赤小豆汤在皮肤科使用的机会比较多，其病机为表气怫郁，营卫之气不得宣通，营郁成湿，卫郁化热，病位主要在肌表。故治疗时既要开表、解表、透表，又要利水，用赤小豆、薏苡仁等淡渗中药使得一部分湿邪从小便走，以表里双解。
（3）脏病治腑：
肺与大肠相表里，如痰热壅肺，邪热郁肺，导致的大叶性肺炎，合并有便秘的情况，我们可在清宣肺热的基础上，加用通泄肠腑的方式来减轻上游肺脏的压力，肺炎病在上焦肺脏，通便泄热治在下焦肠腑，可起“釜底抽薪”之效。
（4）反面论治：
如正常思维辨治无效，可转换思路，从其反面论治，可能有效。中医认为阴阳互根，疾病的性质非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实。日本汉方医家大塚敬节先生也有类似经验，用寒药不行，改用热药可能有效。如治疗口腔溃疡，用清热解毒药无效，如果发现患者伴腹部怕冷，肠鸣便溏，改用理中汤等热药可能有效。
7.只重经方，忽略时方
时方以宋元以后的方剂为主，是经方的发展和补充。时方中也有很多方子很好用，如温胆汤、逍遥散等。对于经方和时方的关系，我们可以理解为“源流”关系，王勃曾说：“源洁则流清，形端则影直”，我们可以从经方入手，顺流而下，探讨时方，将时方里面一些精华的内容吸收为自己所用，医生手中的治疗手段和方法就会更多。? ??
经方并非全为仲景首创,是他“勤求苦训，博采群方”的结果，如肾气丸，张仲景在《金匮要略》记录为“崔氏八味丸”，很可能崔氏家人的经验方。
中医方剂数量庞大，如北宋官方颁布的《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》载方过万，元代官方颁布的《圣济总录》载方过2万，明朝的《普济方》方剂过6万。全部方都背下来不现实，我们应抓住组方的规律和症治特点来理解这些方剂，这样或许能事半功倍。
8.只重方药，忽略煎服
中医临床的疗效好坏，既取决于辨证用药是否准确，同时也取决于煎药和服药是否合理。否则不但不能治好疾病，还可能导致病情恶化，甚至危及生命，所以我们要特别重视中药煎法。
煎煮方式的不同，可能导致药物的不同药效：如大黄先煎、同煎、后下，其临床效果是不同。薄荷、荆芥、藿香等芳香类药物宜后下，同煎时其有效成分可能会丢失。另外，药物的煎煮方式也可能影响药物的安全性，如乌头、附子等药物久煎可以减少毒性。
《伤寒论》附子泻心汤煎法：“大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮去皮、破、别煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。”
附子泻心汤以麻沸汤（即沸水）浸泡大黄、黄连、黄芩等三味苦寒之药，是取其轻清之气，以去上焦之热；另煮附子取浓汁，以治下焦之寒。混合后内服，可起到“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”的作用。可用治“阳热结于上，阴寒结于下”的上热下寒证。
《伤寒论》第12条方后特别注明“桂枝汤”的煎服法：“右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”李士懋国医大师从条文中总结出了辅汗三法：即啜热稀粥、温覆取汗、连续服药，便于后人理解和借鉴。
服用方法中还有“病症发作前用药”，如《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”发热自汗出，是正邪相争，正气驱除邪气是人体的本能。如果正气不足，须在病症发作前用药，以药力助正气，形成合力祛除病邪，效果更好。对某些具有节律性的疾病，“先其时服药”，截断发病环节，往往效果理想，如有规律的发热，自汗，盗汗，遗尿，皮疹，痛经等。
疾病能否好转，主要依靠人的正气，而不是药物。如发热恶寒，此时正气积蓄力量祛除邪气，此时服药“帮一把”正气，疗效会更好。又如上午服升阳温阳药，下午服敛阴潜降药，与天时相应，效果可能会好些。再如，顺应天时作息，春夏养阳，应多运动；秋冬养阴，应少运动，以顺应四季的生长收藏规律。
9.只重病性，忽略病势
寒、热、虚、实为病性，病势是指疾病的发生和发展趋势，如《金匮要略》中有记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”预估疾病的发展趋势，先安未受邪之地，此为中医治未病思想。另外，见到温热病时，我们也需要预判其可能的转归，如伤津、阳亢、化风、动血、结邪等，治以相应的方剂，如邪热伤津太过，则可给予白虎加人参汤以养阴，热到一定程度会出现阳亢、化风甚至动血。热也会与邪结在一起，如热与痰结，可予小陷胸汤，热与水结治以猪苓汤，热与血结则予抵挡汤或桃核承气汤。邪在半表半里，如果患者中气不虚，邪多往阳明（实则阳明）方向走，形成少阳阳明合病的状态，可予大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；如果往太阴（虚则太阴）方向走，形成少阳太阴合病，可予柴胡桂枝干姜汤。所以，了解病势发展，有助于精准确定治疗方药，也可作为判定疾病向愈与否的重要风向标。
10.只重方剂，忽略理法
我们讲方法方法，除了“方”，还要关注“方”后面的“法”，可以说，理法十分重要。我们思考一个问题：经方在《方剂学》中都有，为何还要学《伤寒论》？
我们一起探讨一下：《方剂学》中的经方多从方剂组成方面解读，如君臣佐使，性味归经等。经方组成有其特性，如桂枝汤中桂枝配甘草，辛甘化阳，白芍配甘草，酸甘化阴，合以调和营卫，草枣姜组合还可调和脾胃。《伤寒论》论中处处有理法，举例如下：
第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也”。此条文揭示太阳病的传变规律：如果“脉若静”，还在太阳层面，如果出现“颇欲吐”，可能内传少阳，如果出现“躁烦脉数急”，可能内传阳明。
第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。本条为阴阳辨证的提纲性条文，值得仔细揣摩体会，《内经》说：“察色按脉，先别阴阳”，可见辨别阴阳的重要性。
第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。其包含两层意思：一是外感病是可以自愈的，只要正气旺盛，大概七天可自愈。二是体现治未病思想，了解太阳病会内传阳明，先针刺足阳明经穴位，在阳明地带将病邪截住。
第9条：太阳病，欲解时，从巳至未上。提出太阳病欲解时多在早上9点至下午3点。
第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。张仲景在此开创性地提出“半在里半在外”，在表里之外，又提出“半表半里”的概念，创造了病位“三分法”，为我们提供了广阔的思辨空间。有人提出“半表半里”不是病位概念，而是病性概念，无论怎么理解，均为理解为“一分为三”。
第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。文中提示我们疾病经误治或迁延不治，只要柴胡证还在，就可用柴胡汤，方证相应，有“是证”，则用“是方”。
三、几点思考
最后跟大家分享一下学中医的“三思”，即中医思维、辨证思路和学习思考。
何为中医？用中医理论去指导临床实践，才能称为中医。遵循中医药发展规律，强调中医思维，重视辨证论治，需要在学习和临证中慢慢体会。
关于学习与思考，孔子说“学而不思则罔”。在我们每日的读书和临证之间，需要找到一条纽带把他们联系起来，而这条纽带就是思考。所以在学习和临证时需要我们反复思考、反复琢磨，多比较多体会，积小悟为大悟，集渐悟为顿悟。不断提高自己的理论水平和临证能力，才能更好地为人民群众服务。说得不对的地方，请大家批评指正！
温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用应咨询医生为好，谢谢理解和支持！
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