28年只喝冰水，是寒还是热？
发布人：蔡敏珊
更新时间：2022-01-26
原创 阚丽娜 赖海标经方医学工作室?
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病历资料
患者男51岁，12月22日首诊。
主诉：左侧口眼歪斜2天
现病史：左眼睑闭目不全，口角歪斜，进食及刷牙时漏水明显，耳后无压痛，平日口干口渴，28年来每天只喝冰水，怕热易汗出，每到冬天无论多冷只穿短袖，平素容易上火，饮凉茶后好转，胃纳睡眠佳，大便不规律，里急后重，夜尿3-4次，舌淡湿润苔薄黄，脉浮大紧数。
既往史：血糖异常8个月，未规律服药
西医诊断：面神经炎
中医诊断：面瘫
中医证型：真寒假热
治疗：针刺结合艾灸
选穴：
关元? ? ? ? ? ?中脘?
天枢（双）? ?足三里（双）
合谷（双）? ?太冲（双）
艾灸箱(2根艾条分6段)艾灸腹部
留针30分钟，嘱不要再喝冷水，注意保暖。
12月22日、24日两次针灸后，患者左侧眼睑可以闭全，仍有口角歪斜，但吃饭漏水情况好转，怕热情况好转，大便无里急后重感。
12月25日二诊：
继续上述针灸治疗配合中药内服
方药：理中汤合牵正散加减
党参10克? ? 白术10克
干姜5克? ? ? 茯苓15克
白附子5克? ?僵蚕5克
全蝎5克? ? ? 羌活10克
防风10克? ? 桃仁10克
柴胡15克? ? 地黄20克
黄芪15克? ? 甘草5克
3剂，早晚各一次。嘱患者饮温开水，少食寒凉食物，注意保暖。
12月27日三诊：
患者已不喝冰水，怕热汗出好转，药后大便烂，小便好转，口角歪斜减轻，舌淡润，脉较前和缓。
治疗：针刺结合艾灸
选穴：在一诊选穴基础上加左侧翳风、地仓、迎香、颧髎、颊车穴，留针30分钟。
艾灸箱(2根艾条分6段)艾灸腹部，艾条悬灸颧髎、颊车穴。
治疗隔日一次。
1月10日四诊：
患者口角歪斜好转，平时已看不出来，只有讲话时歪斜，口渴怕热好转，已饮温水，大便好转，舌淡，脉和缓。
守上方3剂，继续针灸治疗以善后。
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病案分析：
患者首诊以面瘫为主诉，但除面瘫发作的病史外细问其生活饮食发现他怕热易汗出，口渴，28年只饮冰冻之水，大便难，舌苔黄，一派阳明里热之证，但舌淡，脉象浮数中偏紧。李士懋教授说过：“虽曰四诊合参，但四诊之中起决定作用是脉诊，这在经典、名著及历代名家医案中，都可得到充分印证。”虽然本案患者一派热像，但是脉象出现紧脉，与热证不符。《濒湖脉学》记载：“紧为诛痛主于寒，喘咳风痫吐冷痰，浮紧表寒须发越，紧沉温散自然安。”考虑其常年只饮冰冻之水，即使早期可能有热像，但多年的极寒之水也必然损伤其阳气，可能是真寒假热，于是大胆用温中的方法，针刺选择温中健脾行气的黄帝六针穴位，配合“面口合谷收”的合谷穴，以及肝经原穴太冲穴，艾灸箱艾灸腹部。三次针灸后患者眼睛已经可以完全闭合，口角歪斜减轻，大便顺畅，大热大渴减轻，没有再喝冷水。二诊考虑患者温中方法起效，证明辨证准确，确是真寒假热之证，平日里经常咽痛上火口渴喜饮冻水，究其原因，是因为“假热”程度较甚或持续时间较长，使虚火聚于上焦，饮冰水借此来清解上焦的虚火。故配合中药理中汤合牵正散加减以温运中州，助针灸一臂之力。
一般而言，疾病本质与患者症状是相应的，热见热象，以寒清之；寒见寒象，以热温之。然当疾病发展或病情复杂，往往会出现不相应的假象，《景岳全书·传忠录》：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能燥热，乃内寒而外热，即真寒假热也。”若不仔细辨析，为假所惑，妄投寒凉，变证丛生。
真寒假热证指阴寒内盛而外见热象的证候。《中医大辞典》引述明代医家张景岳为真寒假热证所下的定义：凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神。此乃热在皮肤，寒在脏腑，所谓恶热非热，实阴证也。”真寒假热证临床表现复杂多变，扑朔迷离，疑似难辨。陈修园言“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。” 寒证、热证二者性质截然相反，其治则治法亦迥然不同，辨证不同，疗效自有天壤之别。赖海标老师常教导我们要有中医思维，所谓中医思维就是要整体辨证，探求病机，患者就诊时的某个症状或体征仅仅是疾病的表面现象，而不是病变的本质，要透过现象看本质，如寒象、热象并不一定都反映疾病的寒热性质，在辨证诊断中关键是对每一症状进行病机分析，认清病变的机理，探求病机实质，才能不为症状所惑，最终正确地作出诊断。
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