黎某，男，62岁。发病节气：惊蛰。

初诊时间：2020年3月5日。

主诉：全身浮肿4月。

现病史：4月前患者出现脸部浮肿两次，均未治疗而自然消退，2月前，眼睑、头部出现水肿，渐蔓延至全身而住院，查尿常规提示：蛋白尿（+++），24小时尿蛋白定量6819mg/24h，西医诊断为肾病综合征，经用激素、利尿药，予五苓散、五皮饮等治疗，水肿消退。但反复发作，两周前水肿再次发作，久不消退，兼有胸腔积液，今日遂来就诊。刻下症：面色白，全身浮肿，下肢尤甚，心悸气喘，怕冷，四肢冰凉，易惊醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉紧尺弱。

西医诊断：肾病综合征。

中医诊断：水肿（阳虚水泛）。

治法：温阳利水。

方药：真武汤加减。

白术20g，白芍 15g，茯苓皮30g，黑顺片15g（先煎）， 干姜10g，麻黄10g，北杏仁10g，桑白皮15g。

7剂，每日1剂。温服。

服上方后，汗出尿多，水肿有所消退。

二诊：2020年3月19日。

面色较前红润，全身仍有浮肿，头面浮肿较前缓解，下肢浮肿缓解欠佳，患者自觉心悸频率降低，呼吸变得顺畅，仍容易惊醒，四肢冰凉，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉缓，尺稍有力。

白术20g，白芍 15g，茯苓皮30g，黑顺片15g（先煎），干姜10g，桂枝15g，炙甘草20g，煅磁石30g（先煎），桑白皮15g。

7剂，每日1剂。温服。

服上方后，汗出尿多，自觉口渴，水肿消退更明显，不易惊醒，胸闷心悸气短大大减轻。

????三诊：2020年4月2日。

面色红润，颜面部浮肿消退，双下肢少许浮肿，复查胸片心包积液消失。仍有少许心悸气短，惊醒，四肢微温，程度较轻。舌淡红，少苔，脉缓有力。

白术20g，白芍 15g，茯苓皮30g，牡蛎35g（先煎），生姜10g，桂枝20g，炙甘草20g，煅磁石30g（先煎），大枣20g。

7剂，每日1剂。温服。

服上方后，全身水肿消退，易惊醒消失，呼吸顺畅，也不觉心悸。1月后随访未见水肿复发。

按：本案属中医“水肿”范畴。水肿病的治则是：初期治肺宜发汗，中期治脾宜利尿，后期治肾宜复肾阳。此病属于中、后期。《丹溪心法·水肿》中提出“水肿因脾虚不能制水”，肝木克脾土，发为下肢浮肿、饱食后易胃脘胀闷；总体来说，本病以虚为主，病位主要在肝、脾、肾。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》： “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”初诊，患者面色白，全身浮肿，下肢尤甚，心悸气喘，怕冷，四肢冰凉，易惊醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉紧尺弱。考虑脾肾阳虚引起的水肿，脾阳虚则湿难以运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停，肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则困重，水气凌心，则心悸。真武汤方以附子为君药，附子辛甘性热，用之温肾助阳，以化气利水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。真武汤健脾壮命门之火，水得火化，阳气蒸腾，脾受庇益而能健运，脾肾功能恢复，其病自愈。二诊面色较前红润，全身仍有浮肿，头面浮肿较前缓解，下肢浮肿缓解欠佳，患者自觉心悸频率降低，呼吸变得顺畅，仍容易惊醒，四肢冰凉，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉缓，尺稍有力。予去麻黄，改为桂枝化气利水。三诊面色红润，颜面部浮肿消退，双下肢少许浮肿，复查胸片心包积液消失。仍有少许心悸气短，惊醒，四肢微温，程度较轻。舌淡红，少苔，脉缓有力。观其所治，需知制水者脾，主水者肾，肾为胃关，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾关不开，则水有所主。