患者朱某，女性，67岁。发病节气：处暑。

初诊日期：2018年8月25日。

主诉：全身多处关节游走性疼痛10年余，再发加重2天。

现病史：患者全身多处关节游走性疼痛10年余，诊断：类风湿性关节炎。平素服用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5mg，每周一次，来氟米特 200mg，一天两次，叶酸片5mg，每周一次，甲泼尼龙 5mg，每天一次，同时常配服用非甾体抗炎药。目前全身多处关节游走性疼痛，手、足关节肿胀变形，因肢节屈伸活动受限故行动甚少，晨僵不甚，双足肿，平素恶风自汗，饮水则汗出，口干，纳差，恶心，大便溏而1～2天一解，小便多，夜尿4～5次，舌淡苔白脉细。因患者惧西药毒副作用大，故特来寻求中医诊治。 ????

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：痹证（寒湿痹阻）。

治法：散寒除湿，益气通痹。

方药：防己黄芪汤合黄芪桂枝五物汤加减。

防己10g，生黄芪15g，白芍10g，苍术10g，桂枝10g，大枣10g，茯苓20g，生姜15g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2018年9月1日。

患者关节痛减不明显，下肢轻度凹陷性水肿，恶风，活动后时有心悸目眩，大便成形，每日一至，口干，恶心，纳差，夜尿2～3次，舌淡苔薄白，脉弦滑。改拟方桂枝芍药知母汤加减。

附子10g（先煎），麻黄10g（先煎），桂枝10g，知母18g，白芍10g，苍术15g，防风10g，防己10g，炙甘草6g，茯苓12g，生姜15g，大枣10g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2018年9月8日。

患者下肢肿减，关节时有痛甚，口干，食欲不佳，夜尿1～2次，大便秘结，2～3日一行，舌淡苔白，脉细弦。患者症状继续较前改善，拟对症处理，改苍术为生白术增强其燥湿运脾，通便之功，增附子量强其温阳通络止痛之效。上方去苍术，加白术20g，制附子15g，共7剂。

四诊：2018年9月15日。

患者关节肿痛较前减轻，不影响日常活动，大便正常，夜尿1～2次，苔白脉细。患者无明显关节痛，说明方药对症行之有效，故续用前方以巩固疗效。

按：本案属中医“痹证”范畴。思其病日久，正气已虚，治疗不可单攻邪气犯“虚虚之戒”，宜在祛邪同时施以扶正之品，患者卫气失其固外之性故见恶风自汗，营阴外泄可见饮水则汗出，机体津液疏布不畅无法上承故见口干，水湿郁于肌腠则肢肿，复感风湿之邪侵袭经络肌表则关节游走性疼痛，另外患者夜间小便颇多，大便溏、舌脉俱一派阳虚之象。防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤皆出自《金匮要略》。防己黄芪汤主治表虚不固之风水，黄芪桂枝五物汤主治素体阳虚，营卫不和，外受风邪，气血闭阻肌肤所致血痹。全方八味药中，《医林纂要》描述防己：“燥脾湿，功专行水决渎，以达于下。”兼有祛风之功，善泻肌肤之水湿；黄芪既益气固表，又可健脾利水，二者相配，强其祛风利水之功。桂枝调和营卫，畅行气血，走表益卫，通阳逐痹，此为“立法之意，重在引阳”；易白术为苍术，兼茯苓强其健脾燥湿之功；生姜温中祛湿，姜、枣相伍，“专行脾之津液而和营卫……不独专于发散也”，再配以甘草调和诸药。

二诊患者表虚不固之象较前改善，故加大祛邪之力，故选用桂枝芍药知母汤加减。桂枝芍药知母汤最早出自《金匮要略》，《金匮要略广注》称此方“历节病之圣方”。桂枝芍药知母汤可通阳散寒，健脾祛湿，兼以清热，达到风湿、营卫、寒热、阴阳、表里并调及扶正祛邪共施之效，奏温散不伤阴，养阴又不碍阳之功。另外方中有苓桂术甘汤成分，中医大家刘渡舟刘老曾赞扬其——“药仅四味……大有千军万马之声势，临床疗效惊人”，取其温阳化饮之功。总而论之，本方祛风除湿而不伤正气，温阳宣痹而不伤阴津，养阴清热而不碍阳气，兼顾邪正、表里、寒 热、阴阳，有拨云见日之功。

三诊患者症状继续较前改善，拟对症处理，改苍术为生白术增强其燥湿运脾，通便之功，增附子量强其温阳缓急止痛之效。

四诊患者已无关节痛，说明方药对症行之有效，故续用前方以巩固疗效。