患者陈某，男，48岁。发病节气：大雪。

初诊日期：2018年12月10日。

主诉：反复全身多关节疼痛20年，口渴腹泻5天。

现病史：患者有类风湿关节炎病史20年余，长期于广州南方医院及我院门诊就诊，常因进食阴雨天、天气变化时等关节疼痛再发并加重，发作时多予激素及消炎止痛药治疗，症状可缓解，未规范改善病情治疗。5天前患者诉口渴引饮，饮不止渴，小便频数，呕吐胃内容物1次，腹泻，便质稀烂，色黄，日2-3次，舌红，苔少，脉细数。

西医诊断：类风湿关节炎 继发干燥综合征。

中医诊断：燥痹（肺胃津伤，虚火上炎）。

治法：滋养肺胃，清降虚火，生津止渴。

方药：麦门冬汤加减。?

麦冬20g，党参15g，石斛15g，葛根15g，甘草5g。

早晚温服。两剂不效。

二诊：2018年12月22日。

患者症见：面红，精神疲倦，口唇焦裂，口渴难忍，腹泻，无腹痛，头晕，非天眩地转样，恶心欲呕，乏力，胃纳不馨。舌质红，苔黄，脉数。李燕林教授查房后观其脉症，辨其为里热炽盛，气阴耗伤，证类消渴病上消证，予白虎加人参汤清胃热、养气阴。

石膏30g，知母15g，甘草5g，粳米10g，西洋参15g。

早晚温服，1剂。次日查房，患者诉口渴引饮症状好转，小便量多，活动时头晕，恶心减轻。续原方3剂，早晚温服。

三诊：2018年12月26日。

患者诉再次出现唇干口燥、口苦，大便次数多。细思其症，初期患者有恶心呕吐，不欲饮食、口干口苦，此为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致，又有腹泻，此为里证，病在太阴所致，《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，若下之，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下硬结”。证合柴胡桂枝干姜汤证。

柴胡25g，桂枝10g，干姜5g，瓜蒌皮15g，黄芩10g，黄连5g，煅牡蛎10g，炙甘草10g，牡丹皮15g。

早晚温服，日1剂。

四诊：2018年12月28日。

患者仍诉口干咽燥，腹泻，小便频数，饥不欲食，舌红少苔，脉细数，考虑胃阴不足，予麦门冬汤清养肺胃、益胃生津。

北沙参40g，麦冬15g，山药30g，玉竹30g，鸡内金10g，丹参30g，白术10g，石榴皮20g。

3剂，腹泻止，口干愈，胃纳馨，诸证若失。随访半年，未曾复发。

按：患者初用麦门冬汤效果不佳，因患者面红、口唇焦裂，舌红苔黄,当为里热实证，《伤寒论》第168条：“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”此时用白虎加人参汤，方证相合，故患者症状改善。“石膏辛寒，仅能散表热，知母甘苦仅能降里热，甘草、粳米仅能载药留于中焦，若胃经热久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，而后白虎汤乃能清化除燥”。服药后期，患者症状反复，盖因石膏为苦寒败胃之品，加之患者平素胃纳不佳，有脾胃不足之基，则脾胃津液更伤，脾难升清。虽然口苦口干、不欲饮食、腹泻等症似少阳兼里寒证，转用柴胡桂枝干姜汤未效，皆因患者为胃阴不足更甚之故。胃阴不足，津不上承，则口干咽燥，无力受盛化物，则饥不欲食，舌红少苔脉细数为阴虚内热之佐症，此时更合麦门冬汤。再予沙参、玉竹、鸡内金、山药、白术等滋阴清热健脾开胃之药，再佐以石榴皮涩肠止泻，则用之效可立见。

后记：患者行唇线活检示干燥综合症。以顽固性口干症状为主要表现的干燥综合征临床较多见但治疗极为棘手，目前机制尚未明确。本病错综复杂，须综合分析。本案凭中医一己之力，症状控制，随访半年，未曾复发，可见，中医辨证准确，治病求本，疗效不可小觑。