患者李某，男，56岁。发病节气：芒种。

初诊日期：2018年6月23日

主诉：规律血液透析23余年，腹痛伴乏力半天。

现病史：患者既往患慢性肾脏病23余年；既往高血压病，自诉已停药，血压控制140-150/？mmHg；有房颤病史多年；有手术史，23余年前曾在外院行“左手动静脉内瘘术”，2014年11月27日在我院行“双侧甲状旁腺全切除+自体右前臂移植术”。半天前无明显诱因出现腹痛，后而出现恶寒发热，小便无，大便稀，7-8次/天。入院后经降钙素原、血培养等检查诊断为重症感染、脓毒血症，予积极抗感染、补液、持续血滤等对症治疗后，患者症状改善。

患者神志清，精神可，腹痛明显好转，咳嗽咳痰，平卧时咳嗽加重，关节无疼痛，无恶寒发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无气促，无活动后加重，无皮疹，无水肿，纳差，眠可，无消瘦，无尿，大便未解。舌淡红；苔薄白；脉弦细；胸部CT：与2018-6-25日胸部CT对比：①双肺下叶膨胀不全较前恢复，双肺炎症较前吸收。②双侧少量胸腔积液。③余胸部所见大致同前。④肝内胆管结石或肝动脉钙化，请结合临床。

西医诊断：①肺炎；②充血性心力衰竭。

中医诊断：咳嗽（气阴两虚夹湿）。

治法：益气养阴，止咳化痰。

方药：患者目前以咳嗽咳痰为主症，舌淡红、苔薄白、脉弦细，四诊合参，辨证为气阴两虚夹湿，予以生脉散合桂枝茯苓白术细辛汤加减，以益气养阴，止咳化痰。

红参片5g，麦冬15g，五味子5g，桂枝10g，茯苓20g，白术15g，甘草5g，细辛5g。

上方加水至800mL，煎至200mL，温服，日1剂。

早晚温服。四剂不效。

二诊：2018年7月13日。

患者神志清，精神可，有咳嗽咳痰，咳痰色白、质稀，无腹痛、腹泻，无恶寒发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无气促，无活动后加重，无关节无疼痛，无皮疹，无水肿，纳尚可，眠可，无消瘦，无尿，大便尚可。舌淡红；苔薄白；脉弦细；李燕林教授查房后思其咳嗽咳痰为主，色白、质稀，考虑其久咳与阳虚、肺寒痰饮伏于肺有关，以温肺化饮为原则，予苓甘五味姜辛汤加减，方药如下：

茯苓30g，干姜10g，五味子5g，细辛5g，炙甘草5g，芥子10g，紫苏子15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，温服，日1剂。

早晚温服。予四剂后患者症状明显好转，无咳痰，偶有干咳。

三诊：2018年7月20日。

患者诉仍有咳嗽，无咳痰，无腹痛等不适，舌淡红、苔薄白、脉弦细；考虑寒饮咳嗽，继续予苓甘五味姜辛汤减以温肺化饮。

细辛5g，法半夏10g，甘草5g，五味子10g，干姜5g，蜜麻黄5g，桂枝10g，紫苏子15g，芥子5g，白芍15g，甘草泡地15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，温服，日1剂。

早晚温服。予6剂后患者症状明显好转，无咳痰，偶有少许咳嗽。

按：患者初用生脉散合桂枝茯苓白术细辛汤效果不佳，因患者咳嗽咳痰，痰白质稀，平卧时咳嗽加重，舌淡红、苔薄白、脉弦细，无明显气阴两虚之证，结合患者慢性肾衰病史，责其脾阳不足，寒从中生，运化失司，聚而为痰饮，进一步导致升降失调，而致咳嗽，当为寒饮伏肺。《金匮要略》：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用苓甘五味姜辛汤，以治其咳满。”此时用苓甘五味姜辛汤，方证相合，故患者症状改善。方中以干姜为君，取其辛热之性，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。细辛为臣，以其辛散之性，温肺散寒，助干姜散其凝聚之饮；以茯苓之甘淡，健脾渗湿，不仅化既聚之痰，又能杜生痰这源。佐以五味子敛肺气而止咳，与细辛、干姜相伍，散中有收，散不伤正，收不留邪，且能调和肺司开合之职。白芥子、紫苏子降气止咳化痰，使以甘草和中，调协诸药。综合全方，温散并行，开合相济，使寒饮得去，肺气安和，药虽五味，配伍严谨，实为温化寒饮之良剂。用药后患者仍有少许干咳，加蜜麻黄、桂枝、芥子、白芍、甘草泡地龙加强解表、止咳化痰之效。