患者梁某某，男，65岁。

2020年11月4日初诊：

主诉：咽痒咳嗽多年。

现病史：咽痒后咳嗽多年（反复咳嗽，遇寒加重）。每年均有咽痒后咳嗽，少痰，用力后可咯出少量粘痰。晚间口苦。

查体：无异常。舌脉：舌淡胖嫩，水滑少苔，脉缓。

既往史：右侧腹股沟斜疝。

西医诊断：慢性咳嗽

中医诊断：咳嗽 ??证型：寒饮内停

治法：温肺化饮，行气散结

方药：方拟小青龙汤加减

细辛 ?????5克 ???干姜 ??10克 ???桂枝 ??10克 ??五味子? ?10克

法半夏 ????10克 ??炙甘草? 10克 ???姜厚朴??10克 ??茯苓 ???10克

紫苏子 ????10克 ??桔梗 ??15克 ???白芷 ??20克 ??鹅不食草??5克

广东土牛膝??15克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

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2020年11月11日二诊：

症见：咳嗽频率稍微减少。咽痒后咳嗽，少痰，用力后少量粘痰。晚间口苦。舌淡胖嫩，水滑少苔，脉弦缓。

治法：患者咳嗽频率减少，前方显效，可继续予温肺化饮为治法的大方向。咽痒症状未见明显改善，前方去紫苏子、白芷、鹅不食草、广东土牛膝，加荆芥穗、防风、紫苏梗，以祛风止痒理气。

方药：

细辛 ???5克 ???干姜 ? ?10克 ??桂枝 ??10克 ????五味子??10克

??法半夏??10克 ???炙甘草??10克 ??姜厚朴? 10克 ????茯苓 ??10克

??桔梗 ??10克 ???荆芥穗??10克? ? 防风 ??10克 ????紫苏梗??10克

??生姜 ??10克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

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2020年11月18日三诊：

症见：咳嗽、咽痒频率明显减少。已无晚间口苦。（言语中很满意）舌淡胖嫩，水滑苔浮黄，脉弦缓。

治法：咳嗽症状明显好转，患者满意。守前方。

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2020年11月25日四诊：

症见：咳嗽明显好转。仅剩下日间咳嗽，喉咙痒有痰，痰白色粘。未用药之前夜尿多，目前无夜尿。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脉弦缓。

治法：咳嗽持续好转，以日间为主，咽痒仍有，继续予前方加减。

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2020年12月02日五诊：

症见：天气变化，无咳嗽加重。仅剩下日间一两声咳嗽，喉咙痒有少量粘痰。用药后夜尿明显减少。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脉弦缓。

治法：效不更方。

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临证体会：

????小青龙汤出自张仲景《伤寒论·辩太阳证病脉证治中第六》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”、第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”

????小青龙汤方 麻黄去节，三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两 炙 细辛三两 桂枝三两 半夏半升 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花，如鸡子大，熬令赤色(古以熬字做炒字用)。若渴者，去半夏，加瓜蒌根三两。若噎者，去麻黄，加附子一枚炮。若小便不利、少腹满，去麻黄，加茯苓四两。若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

????小青龙汤是麻黄汤的变方，即麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》认为“表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气……”。

????《黄帝内经》云：“形寒饮冷则伤肺”，本案患者反复咳嗽多年，遇寒加重，痰白质粘，舌淡苔滑，一派寒饮内停之象，符合小青龙汤的方证，故予小青龙汤化裁治之，患者咽喉不适明显，故在小青龙汤的基础上合用半夏厚朴汤以利咽散结。患者服7剂后咳嗽频率减少，咽痒减少，适当加减显效后守前方。患者用药后夜尿明显减少，但方中并无补肾固精缩尿之品，故夜尿并非肾虚所致，是以寒饮为患，水饮浸渍，温化水饮之后，气机通畅，水津得通，故夜尿减少。病情稳定后未再就诊。随访咳嗽未再发。

该方辛温发散，温化水饮，是治疗外寒内饮之良方，但属寒水内蓄的咳喘而无表寒者亦属于其范畴，不该拘泥于表证是否存在，无论表证有无，皆可用之。有研究者认为，其辨证要点是：1.咳嗽，喘息，痰多而清稀；2.恶寒，特别是背部有明显的寒凉感；3.干呕，甚则呕吐清水，多因咳而诱发；4.苔白滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细；5.不渴，或发热，一般发热不高。上述诸项，不必悉具，只要具有1、2、4即可。