患者温某，女，68岁，因“反复中上腹痛5月余，加重20余天”于2022年4月14日01：07由急诊拟“腹痛查因”收入院。

病史：5月余前患者反复中上腹部发作性疼痛，多在夜间发作。2022年1月在我市某医院住院诊断为“胆囊结石”，行胆囊切除术，术后腹痛未见缓解。2022年1月29日至2022年2月10日再次因腹痛在原术科住院，查腹部CT、肠镜、MRCP、肠系膜动脉CTA等均未见明显异常，诊断“胆囊切除术后综合征”，对症处理，仍反复腹痛，痛如刀割样，以脐周为主，游窜至腰背，伴呕吐痰涎，腹痛欲便，大汗出，持续数小时。患者及家属苦不堪言，曾多次在市级及区级医院门诊及急诊就诊，症状不减且加重，遂来我院求诊。

2022年4月15日症见：腹痛，喜温喜按，得温则舒。平素畏寒，心慌易惊，情绪急躁，咽中有痰，喜饮温水，纳可，眠差，易醒，二便调。查体：情绪焦躁，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌淡暗，苔白腻稍厚，脉沉弦细。

中医诊断：腹痛 ?证型：虚寒腹痛

方药：吴茱萸汤加减

吴茱萸??10克 ??党参 ??10克 ??黑枣 15克 ?生姜 10克

黄连 ???5克 ??姜半夏? 10克

水煎温服，每天1次。

服药后当天未见明显腹痛，当夜未见腹痛发作，守方再服3剂。

2022年4月19日查房：患者夜间再发腹痛，疼痛程度基本同前，但持续时间缩短，查体未见异常，予解痉止痛治疗腹痛缓解，情绪忧虑，余症大致同前。调整方药如下：

吴茱萸 20克 ?党参 ?10克 ?黑枣 15克 ?生姜 10克

姜半夏 15克 ?甜叶菊 5克 ?木香 10克 ?砂仁 ?5克

水煎温服，每天1次，共3剂。

2022年4月21日查房：患者仍间断有腹痛发作，但疼痛程度及发作时间明显缩短，不需止痛治疗可安然入睡，纳眠可，二便调。上方加制枳壳15克，姜厚朴15克，共3剂。

此后患者腹痛发作次数明显减少，轻微腹痛，疼痛可耐受。患者情绪平和，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，舌淡红，苔白，脉沉弦。4月25日出院，嘱少食寒凉，注意保暖，门诊复诊。

2022年5月4日门诊复诊，患者精神状态良好、已经无腹痛、纳眠正常。

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临证体会：

患者以反复剧烈腹痛求诊，经内外科治疗后腹痛不能缓解。辗转多家医院，不管是家属还是患者，从心理及身体方面都觉苦不堪言，最终对中医治疗寄予极大期望而入住我科。

从以往就诊资料来看，器质性腹痛可能性不大。四诊合参，患者腹痛具有以下特点：1.患者腹痛时见呕吐痰涎，痛时喜温喜按，得温则减；2.腹痛多在夜间加重；3.平素畏寒，喜饮温水，伴有反酸；4. 舌淡暗，苔白腻稍厚，脉沉弦细。由此可见，患者腹痛是由于胃中虚寒，胃气失于和降，浊阴上泛所致。柯琴在《伤寒来苏集·吴茱萸汤证》中说“呕而无物，胃虚可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣……”。《伤寒论》第378条对此给出了方药：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”；

《伤寒论》吴茱萸汤证有三：一为阳明“食谷欲呕”(243)；一为少阴“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”(309)；一为厥阴“干呕，吐涎沫，头痛”(378)。由条文可见，吴茱萸汤证的主症除呕吐外，还包括下利、手足逆冷，烦躁欲死、头痛等，其病机为肝胃虚寒、寒浊上逆。吴茱萸汤四药合用，具有温中补虚、降逆止呕的作用，主治肝胃虚寒、浊阴上逆所致诸症。叶橘泉先生认为吴茱萸汤的主要方证是：发作性激烈呕吐，头痛，烦躁，手足逆冷，呈重症状，脉多沉细沉迟，胃部痞满、痞硬，属虚证、冷证者。刘渡舟认为此方治疗寒邪侵犯厥阴经脉，引起巅顶疼痛，甚则四肢厥冷，舌淡苔白，脉弦之证。胡希恕认为“方证辨证”是尖端，“有是证，用是方”，只要证候与条文符合，即可选用，至精至简，至平至易。以往采用吴茱萸汤治疗头痛、呕吐涎沫较为多见。此例患者表现为夜间剧烈腹痛，从舌脉证看，属于肝胃虚寒，因此用吴茱萸汤加味显效。

患者平素见情绪急躁、伴有反酸，症状皆指向肝胃不和，肝旺克脾土，故合用左金丸以泻肝火。初用药，腹痛减轻，证实用药方向正确。考虑患者腹痛游走性，故加木香、砂仁行气醒脾，调畅中焦气机。

此案的另一个体会是“但见一证便是，不必悉俱”，“抓主证”是临床实践的关键。在众多症状重，拨云见日、去伪存真，分析主证病机，随证加减，多有起效。

? ? 图一：2022-04-14?

? ?图二：2022-04-22

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? ?图三：2022-05-05