患者杨某，女，35岁。

2022年2月16日初诊：

主诉：反复失眠伴疲劳乏力1年。

现病史：近1年来患者无明显诱因出现反复失眠，表现为难入睡，易醒，梦多；疲劳乏力，手足怕冷。白日头晕，昏沉欲睡。汗出正常，情绪可。纳差，二便调。月经史：月经基本正常，末次月经：2022年2月6日。

舌脉：舌淡，舌体胖大有齿痕，苔白，脉沉细弱。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐???证型：脾虚寒湿

治法：温中散寒，健脾祛湿

方药：理中汤合五苓散合苓桂术甘汤加减

干姜　? 10克 ????白术 ??10克 ????猪苓 ??10克 ????泽泻 ???15克

茯苓　? 20克 ????桂枝　? 10克 ????党参 ??10克 ????炙甘草? ?10克

龙骨^先煎?30克 ????牡蛎^先煎?30克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

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2022年2月23日二诊：

症见：眠差较前改善，易醒、梦多症状较前明显好转，入睡困难存。疲劳乏力、手足怕冷较前改善。汗出正常，情绪可。纳可，二便调。

舌脉：舌淡，舌体胖大有齿痕，苔白，脉沉细。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐???证型：脾虚

治法：温中健脾，调和营卫

方药：桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加减

桂枝　? ?10克 ????白芍 ????10克 ???黑枣 ??15克? ? ? 生姜 ??10克

炙甘草? ?10克 ????龙骨^先煎???30克 ???牡蛎^先煎?30克????茯苓 ??10克

党参? ? ?10克? ? ?麸炒白术? ?10克 ???北柴胡? ?5克 ????桑叶? ?5克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

予患者中药方药配合刮痧治疗（中医护理门诊）。

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2022年3月2日三诊：睡眠正常，诸症好转。

方药：减北柴胡、桑叶，守上方，煎服法同前，共7剂。

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临证体会：?

此案中，患者有失眠困扰一年余，表现为难入睡，眠浅易醒，梦多。从舌脉来看，舌淡苔白为寒，舌体胖大有齿痕为阳虚水饮之象，脉沉细弱为虚寒之征；再看患者症状：手足怕冷，白日头晕，昏沉欲睡，纳差，考虑患者脾胃虚寒，中阳不足，寒从中生，阳虚无以温养四肢，故见手足怕冷；脾主运化而升清，无力上荣清窍，中焦运化失常，故见头晕昏沉，纳差；又由患者自诉近一年来待业在家，外院就诊后服用抗焦虑西药，考虑多思多虑伤脾，乃情志内伤之诱因，阳虚不纳，心神失养，而致难入睡，眠浅易醒，梦多。辨证为中焦脾虚寒湿证。六经辨证，为太阴病。

《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。”观此案患者之舌脉揭示了根本病机，而无甚腹满痛泻、呕吐之象，提示患者太阴病的症状还不明显。《伤寒论》277条：“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，宜温之，宜服四逆辈。”揭示太阴病，脾阳不足、寒湿阻滞为病机，需采用温中散寒、健脾燥湿之法。

方药采用理中汤合五苓散合苓桂术甘汤加减。方中干姜辛热，温中焦脾胃，助阳祛寒，为君药；党参益气健脾，培补后天之本助运化，为臣药；白术健脾燥湿，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，使中焦脾胃气机升降得利，运化有常；加龙骨、牡蛎先煎引阳入阴，重镇安神；炙甘草益气和中，缓急止痛，调和诸药为使药。五苓散证、理中丸证，在《伤寒论》第386条共同出现：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，两证病机共为水气内停、津液不化；《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，合苓桂术甘汤之意，温阳化饮，运化水湿。诸药共奏温中散寒，健脾祛湿之功。考虑患者忧思伤脾，情志内伤，老师在看诊时重视与患者的沟通，以温和言语安抚患者、给予心理辅导，减轻患者思想负担。

二诊时，患者睡眠转安，精神较前佳，胃纳可，症状仅表现为入睡困难、稍疲乏，方药予桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加减，白芍配伍桂枝重在调和营卫，生姜、大枣与炙甘草益气健脾，患者为女性，加小量入肝经之柴胡、桑叶疏肝平肝，诸药使中焦气血生化有源，气机升降、运化得法，营卫协调。同时，嘱予配合刮痧治疗。三诊时，患者诉睡眠正常，诸症好转，无特殊不适，则去柴胡、桑叶，守上方，巩固疗效。

临床上不寐有多种病机，需谨守中医整体观念与辨证论治之法则，重视舌脉，在诸多症状中应抓主症，重点突出。此类患者在门诊较为常见，素体运动较少，生活较为安逸，同时伴有情绪问题。当患者病由情志内伤所生，医者的态度与言语也是一种治疗手段，此案中老师让患者有心身康健之信心，辨证准确予以汤药，则相得益彰。同时，在二诊时配合刮痧疗法，通瘀化滞、行气活血，使“气血调则阴阳和，阴阳和则脏腑顺，脏腑顺则神魂安，神魂安则能寐”，诸症好转。