患者黄某，女，39岁。
2021年10月29日初诊：
主诉：反复睡眠差多年，伴咳嗽咳痰。
现病史：患者自述长期喉咙有痰，色白。夜间喉咙痒，天气变化后头痛，怕冷怕风。小腹冷。纳可。大便正常。容易腿酸。睡眠差，疲劳。
舌脉：舌淡红苔薄，脉沉细弱。
月经史：月经有小血块，有隐痛，周期正常。末次月经：2021年10月27日。
中医诊断：不寐 ?证型：阳虚寒凝
治法：温阳散寒
方药：吴茱萸汤加大黄泻心汤加减
熟大黄??5克 ?????黑顺片 ???5克 ????干姜 ? ?10克 ????吴茱萸? 5克
生姜 ??10克 ?????黑枣 ????15克 ????炙甘草? 10克 ????党参 ??10克
细辛 ??3克 ?????盐菟丝子? ?15克 ????桑寄生??25克 ????独活 ??10克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
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2021年11月9日二诊：头痛减轻。小腹冷。大便顺畅，睡眠好转。舌淡红苔薄，脉沉细弱。守方调整，组方如下：
熟大黄 ??5克 ??黑顺片? 10克 ???干姜? 10克 ????黑枣 ??15克
炙甘草??10克 ??党参 ??15克 ???细辛 ?3克 ????桑寄生??25克
续断片??15克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
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临证体会：
患者怕冷怕风、小腹冷、疲劳、舌淡红苔薄，脉沉细弱，一派虚寒之象，取吴茱萸汤及四逆汤温中补虚之功效，首诊取效。二诊患者自诉症状明显改善，但吴茱萸难入口，故在首方基础上，适当调整。《伤寒论》吴茱萸汤证主证有三：一为阳明“食谷欲呕”(243)；一为少阴“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”(309)；一为厥阴“干呕，吐涎沫，头痛”(378)。各医家对吴茱萸汤证病机属性的认识不尽一致。但总体来说，属于阴寒内盛。本例患者经常头痛，受凉或者劳累后头痛，脉沉细弱，考虑病在厥阴，厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。胃失和降、胃气上逆则呕；肝经寒邪循经脉上冲则头痛。309条之吴茱萸汤是争议较大的条文，大多数认为此条是与少阴病相鉴别。吴茱萸汤证实质为寒邪内犯中焦，脾胃升降紊乱而致吐利交作；肝胃虚寒上逆导致头痛，且以颠顶痛为主。少阴病四逆汤是篇296条极为相似。区别之处在于后者为阳气虚衰，甚至阴寒迫虚阳外脱，故四逆汤主之。
本例患者合用大黄附子细辛汤旨在温阳散寒、散寒积。此患者产后失于调理，形体消瘦，体内久寒，所见易醒、难再睡等睡眠差问题及疲劳均因阳气不足，不能温煦所致。《素问·生气通天论》：“阴者，藏精气而起亟也；阳者，卫外而为固也。”阴精需阳气的温煦气化作用，阳气则以阴精为物质基础，阳气为阴精固密于外，使其不外泄。阴精与阳气相呼应。阳气受损或运行失常是疾病的根源。本例患者使用大黄附子细辛汤旨在温阳散寒。大黄附子细辛汤出自《金匮要略》，附子辛以宣通阳气，热以散寒破结。大黄泻下通便，与附子合用，取用而不取性，荡涤肠中便结。附子量大于大黄 3 倍，故此方以温为主。细辛辛温通阳，助附子散寒止痛，还能制约大黄寒性。故以吴茱萸汤合大黄附子细辛汤加减，另外，平补肾阳之品，温补脾肾。诸药合用，共达温阳之功。运用必视正气之强弱、寒积之轻重、病程之长短，适当调整附子与大黄的比例，达到邪去正复之目的。
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