患者姚某，女，50岁。
2022年6月14日初诊：
主诉：右乳腺癌术后睡眠差1年余。
现病史：1年前患者于外院行右乳腺癌切除术并放化疗，出现睡眠差，梦多，易醒，潮热汗出，偶有怕冷，胃纳可，食冷后大便烂，心烦。
舌脉：舌红、点刺、润、苔薄，脉浮滑数。
既往史：2021年6月确诊乳腺癌后在外院行手术切除，具体病理不详，术后完成8程化疗并完成放疗，末次放疗时间2022年3月21日，目前内分泌治疗（需要服用10年）。
月经史：末次月经：2021年6月22日。
过敏史：兰索拉唑片
中医诊断：不寐 ?证型：寒热错杂
西医诊断：睡眠障碍；乳腺癌术后
治法：滋阴清热
方药：知柏地黄丸加减
熟地黄??15克 ???山茱萸??10克 ???山药? 30克 ??茯苓 ? ??15克
白术 ? ?10克 ???黄芪 ? ?10克 ???党参? 15克 ??续断片? ?10克
地骨皮??20克 ???莲子心 ??5克 ???黄连 ?5克 ??钩藤后下 ??30克
知母 ? ?10克 ???黄柏 ? ?10克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂
?
2022年7月6日二诊：上次用药后明显好转。停药后症状稍微反复。伴尿急。舌脉同前。去黄柏，加青蒿20克，牡丹皮10克，玫瑰花后下5克。煎服法同前。
?
临证体会：
朱丹溪《格致余论》中提到“阳常有余，阴常不足”，女人以阴血为本，经、带、胎、产、乳等生理现象均与阴血密切相关。此例患者年近七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，处于肾阴不足，天癸不充，脏器衰竭，阴血亏损不足，血海生化乏源的病理生理状态。乳腺癌术后、放化疗并行内分泌治疗，更加耗伤人体正气，肾之阴阳亏虚。患者睡眠差，伴有潮热汗出，心烦为阴虚内热之象，舌红、点刺，苔薄，脉浮滑数为阴虚火旺之舌脉，可见肾阴亏虚为本。患者偶有怕冷，这种既怕冷又怕热的情况在围绝经期妇女比较常见，虽以阴虚为本，因阴阳互根互用，病久必阴损及阳，出现寒热错杂情况。治疗时应辨别主次。本例患者以知柏地黄丸为基础方。
知柏地黄汤出自《景岳全书》，原名滋阴八味丸，在清代董西园所著《医级》卷十二中更名为知柏地黄丸。六味地黄丸加知母、黄柏而成。该方有六味地黄丸之“三补”，即熟地滋补肝肾之阴，山茱萸补益肝肾，山药健脾滋肾，共成三补而以补肾为主。此方“补中有泻”，泽泻配熟地泻肾浊而不伤肾阴；丹皮配山茱萸泻肝火而柔肝阴；茯苓配山药而渗脾湿而促脾运，即所谓“三泻”，其实是以泻为补，加上知母清上焦烦热、滋阴润燥，与苦寒之黄柏泻中下焦之火相须为用，更增强了滋肾阴清相火的作用。加用地骨皮以加强清虚热之功。少量续断补肝肾、行血脉，性平和，不至于过于温燥。患者久病，加之手术、放化疗，攻伐正气，用党参、白术及黄芪有补益脾胃，使得气血生化有源。
五脏作为情志的依存器官，在情志致病中发挥着重要作用。现代医学认为体神经、内分泌、免疫三大系统发挥着整体调控作用，是承担情志活动的统一系统，过度情志刺激最终引起免疫功能的改变而导致疾病的发生。这与情志致病不谋而合，因此在诊病过程中需要重视身心同治。本例女性患者，中年患病，心理压力大，情绪波动较大，加莲子心、黄连、钩藤以清心平肝安神。二诊时加少量偏温性之玫瑰花以疏肝解郁、活血化瘀。
平度市| 临安市| 泰兴市| 卓资县| 方城县| 凌源市| 湘乡市| 定南县| 呼图壁县| 蓝山县|
