患者雷某某,女,51岁。
2022年10月11日初诊:
主诉:易醒多年,难再睡再发10天。
现病史:患者多年前无明显诱因下出现易醒,反复发作(无入睡困难);10天前无明显诱因下再发易醒、醒后难再睡,伴梦多、容易突然汗出(1-2次)。纳可,大便不成形。
舌脉:舌暗瘀苔薄白,左脉沉细。
月经史:2022年1月份开始月经不规律。
中医诊断:不寐 证型:寒热错杂 肝脾不和
西医诊断:睡眠障碍;绝经前后综合征
治法:和解少阳为主
方药:柴胡桂枝干姜汤加减
北柴胡 ???5克 ???桂枝 ? 10克? ? 干姜 ?5克? ? 黄芩片 10克 ??
法半夏 ?? 10克 ???牡蛎先煎 ? 20克 ??天花粉 ? 20克 ??炙甘草 10克
龙骨先煎? ?20克 ???钩藤后下 ? 15克 ??合欢皮 ??10克 ??蜡梅花 10克
丹参 ??15克 ???石菖蒲 ? 10克
???上方加水800ml,煎至400ml,温服,每天2次,共7剂
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2022年10月11日二诊:患者诉睡眠明显好转,梦多减少,基本无汗出。纳可,大便不成形稍微好转。舌脉:舌暗瘀苔薄白,左脉沉细。守方7剂。
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2022年10月23日三诊:患者睡眠明显好转,偶尔燥热汗出。纳可。舌脉:舌暗红,苔薄白,左脉沉细。上方加珍珠母先煎30克、郁金10克,煎服法同前。
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2022年10月29日四诊:患者诉睡眠稳定,每天6:30起床,燥热汗出好转。纳可,大便成形。舌暗红,苔薄白,左脉沉细。调整方药如下:
北柴胡 ?5克 ???桂枝 10克 ??干姜 ?5克 ??黄芩片 10克 ??
法半夏 10克 ???牡蛎先煎 20克 ??天花粉 20克 ??炙甘草 10克
龙骨先煎???20克 ???钩藤后下 15克 ??合欢皮 ??15克 ??蜡梅花 15克
石菖蒲 10克 ???珍珠母先煎?30克
上方加水800ml,煎至400ml,温服,每天2次,共7剂。
后以此方酌情加减,病情稳定,情绪睡眠均稳定。
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临证体会
本例患者以睡眠障碍为主诉入院。失眠的总病机为阴阳失调、阴阳不交,治疗失眠以阴阳交会为宗旨。少阳位于阳之末,阴之始,中医认为少阳为阴阳之枢,邪气的出入进退,或由表入里,或由阳人阴,皆与少阳有关。临床上通过调整少阳,使机体枢转正常,阴阳和调。通过调整少阳之枢来治疗失眠是治病的关键。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,是由小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤综合加减而成,旨在和解少阳、通阳泄热,而兼宁心安神,其病机关键是少阳枢机不利。该方对上、中、下三焦之余邪积热,肝郁、气滞、痰结等所引起的惊悸、怔忡、不寐等病证均可以加减治之。本例患者时值七七,肝肾阴虚为本,气机不条达,故而表现为睡眠障碍,以易醒、醒后难再睡及梦多为主要特点,气血阴阳失和,故而表现为异常汗出。故以小柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。
但详细问诊,发现患者大便烂、基本不成形,由此考虑太阴脾虚。太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之。必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,大便秘结为实证,太阴主开,大便作泻而为虚证。因此遇到大便不成形、大便烂受限考虑太阴病,再进一步问诊,患者大便并不十分臭秽、且吃冷食、冷饮后加重,则提供了太阴脾虚的佐证。
少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢.不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机少阳病是半表半里证,多有兼见证。如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。张仲景最早论述了柴胡桂枝干姜汤证,分别见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条和《金匮要略·疟病脉证并治第四》的《外台秘要》。“伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”、“治疟寒多微有热,或但寒不热。服一剂如神。”柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》的经典名方,广泛应用内伤杂病中。柴胡桂枝干姜汤专为少阳病兼气化失常而设,奏和解少阳,化气生津之效,用于治疗邪入少阳,三焦不利,津伤饮结的寒热错杂证及疟证偏于寒者。本例患者以小柴胡加龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤为基本方,少量酌情活血化瘀、疏肝解郁、化痰开窍之品以助药力。
全方有疏肝理气、安神健脾之功,治疗过程中,既解决了患者睡眠问题,又应于繁杂之中准确抓住病机之根本,从源头上治疗疾病,起到事半功倍的效果。
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